"La ventilación mecánica no invasiva es eficiente en medios controlados"

La ventilación no invasiva (VNI) ha jugado un papel que ha sido “crucial” en la pandemia por Covid-19. Así lo asegura Myriam Calle, jefa de Sección de Neumología del Hospital Clínico San Carlos, quien ha moderado la II Jornada Multidisciplinar 'Ventilación mecánica no invasiva en nuestra práctica clínica. ¿Cómo mejorar?'. La especialista remarca que se trata de una técnica “eficaz” y “eficiente” para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda cuando fracasan las medidas conservadoras.

¿Cuál es la gran ventaja de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)?

La ventilación mecánica no invasiva es un procedimiento que, en los últimos años, se está implementando de forma muy creciente. En el sentido domiciliario, el envejecimiento de la población y el aumento de las afecciones respiratorias están provocando que, en los próximos años, la prevalencia de los respiradores en domicilio sean enormes.

En este marco de pandemia, somos conscientes de que la VMNI es una estrategia eficaz y eficiente en un gran número de pacientes para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda cuando fracasan las medidas conservadoras.

En estos largos meses hemos visto como, gracias a la VMNI, hemos podido ganar tiempo, asegurando la ventilación en pacientes que no van a ser candidatos de otras medidas como la intubación. Por tanto, hoy la VMNI es una estrategia eficiente en manos expertas y medios controlados.

¿Qué perfil de paciente se puede tratar ahora con ventilación mecánica no invasiva que antes era impensable?

Myriam Calle, jefa de Sección de Neumología del Hospital Clínico San Carlos.

En los últimos años, el uso de la VMNI ha presentado un crecimiento constante fruto de la disponibilidad de aparatos de manejo sencillo dedicados a la ventilación no invasiva y la publicación de resultados con un claro beneficio, en el fallo respiratorio, fundamentalmente en el contexto de afecciones respiratorias. Sin embargo, la pandemia ha demostrado el valor de la VMNI en el fallo respiratorio agudo hipoxémico.

La pandemia nos ha mostrado otro marco de actuación que era impensable. La ventilación no invasiva (VNI) y la oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF) han demostrado evitar la intubación orotraqueal, ser más cómoda para el paciente, permitir hablar y deglutir, preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea, aumentar la flexibilidad y ganar tiempo asegurando una ventilación en muchos casos suficiente, tanto para casos de pacientes que no deben ser intubados como para retardar o evitar la intubación en pacientes intubables.

¿Cuáles son sus límites y qué espacio de mejora se debe y se va a poder abordar a corto y medio plazo?

El límite se establece en hacer bien las cosas; no podemos pensar que una ventilación no invasiva la puede hacer cualquier médico o enfermera ni en cualquier ámbito. Tenemos que ser conscientes de que necesitamos información de cómo se está adaptando el paciente al respirador porque, si no, podemos sufrir situaciones de retraso. Esto es una llamada de atención: aunque es una estrategia eficaz, tenemos que ser cuidadosos.

Es importante advertir del riesgo que supone aplicarlo en casos de IRA sin una monitorización mínima que permita valorar la eficacia en términos de corrección de la afectación del intercambio de gases y de la aparición de las temibles asincronías.

El gran reto radica en las mejoras de los respiradores, cada vez más inteligentes, para que se adapten a las necesidades del paciente y permitan la personalización de esta terapia. 

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"El importante desarrollo de las técnicas ventilatorias hace necesario la ampliación de los años de formación especializada de Neumología"

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Hemos padecido la época más dura de una pandemia que generaba una notable patología respiratoria, ¿qué papel ha jugado en los pacientes con Covid-19 la ventilación mecánica no invasiva?

La VMNI parece que se ha descubierto con la pandemia. El covid ha sido un gran demostrador de las capacidades de los servicios de Neumología en la atención de estos pacientes. Este conocimiento ha servido para que, gracias a las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM) y a la ventilación no invasiva, los pacientes hayan podido sobrevivir a la neumonía por covid.

Y a nivel de organización hospitalaria y de un Servicio como el de Neumología, ¿qué rol jugó en la recuperación de los pacientes y, por tanto, en la gestión de las altas en un momento de elevada presión asistencial?

El paciente con neumonía por covid requiere de una intubación y una ventilación no invasiva durante semanas. Por tanto, también necesita una recuperación. Nuestras Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM), que durante las primeras olas atendían a pacientes con covid muy graves salvando vidas, como alternativa a la intubación, ahora les ayudan en su recuperación. Los servicios de Neumología se han hecho fuertes mostrando sus capacidades y brindando ayuda a otras áreas, como Urgencias o Medicina Intensiva.

Calle interviene en la II Jornada Multidisciplinar 'Ventilación mecánica no invasiva en nuestra práctica clínica'.

En el ámbito domiciliario, ¿cuál es su nivel de desarrollo y qué retos debe encarar en el futuro?

La previsión de la ventilación en el ámbito del domicilio es triplicarse, pasando de de 260 por 100.000 habitantes a más de 600 por 100.000 habitantes.

El envejecimiento de la población y la obesidad, como otra pandemia, inevitablemente nos conducen a un aumento de pacientes con un respirador en domicilio por los numerosos estudios que han demostrado que aumenta la supervivencia en la insuficiencia respiratoria asociada a la EPOC, el síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO), las enfermedades de caja torácica y neuromusculares.

El reto es poder tener una mayor conectividad del paciente en domicilio con la unidad hospitalaria, gracias a respiradores que nos ofrezcan la telemonitorización para un mejor control y evitar visitas, consultas innecesarias y poder actuar cuando lo necesitan de forma precoz.

¿Se forma correctamente durante los años de estudio del Grado de Medicina en ventilación mecánica no invasiva?, ¿requiere cambios formativos durante el MIR?

La superespecialización y, en concreto, el importante desarrollo de las técnicas ventilatorias y unidades neumológicas de cuidados respiratorios intermedios hace necesario que haya una mayor formación, con la ampliación de los años de formación especializada de Neumología.

¿Cuál debería ser su nivel de implementación en los distintos niveles asistenciales y perfiles de centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud (SNS)?

El SNS es consciente de que las afecciones respiratorias van estar cada vez más presentes. La población envejece y, por tanto, los pacientes son enormemente complejos, con unas altas necesidades. Esto conlleva un cambio organizativo, desde la gestión de los procesos hasta la participación coordinada entre los diferentes servicios.

Hay que aumentar el trabajo conjunto entre los diferentes servicios que participan en un mismo proceso. La pandemia nos ha enseñado que debemos colaborar y que tenemos que trabajar en un objetivo común, ser dinámicos y sumar capacidades, mucho más en la ventilación no invasiva. 

II Jornada Multidisciplinar 'Ventalicación mecánica no invasiva en nuestra práctica clínica. ¿Cómo mejorar?'.