Terapia génica y OCTs protagonizan los avances en patologías de retina

La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es la primera causa de ceguera legal para personas mayores de 55 años en los países desarrollados. Esto ha supuesto que el diagnóstico temprano de esta enfermedad, así como su correcto tratamiento se hayan vuelto una prioridad para los oftalmólogos de todo el mundo. Junto a esta enfermedad, la alta miopía y la retinopatía diabética presentan otras dos de las cuatro principales causas de la ceguera legal. José María Ruiz Moreno, oftalmólogo del departamento de Retina y Vítreo de IMO Grupo Miranza Madrid, ha explicado a Redacción Médica los retos, los avances y las innovaciones que acompañan a las patologías de retina.

Técnicas de diagnóstico como la OCT (Optical Coherence Tomography) y la Angio-OCT (angiografía con OCT), así como los nuevos fármacos antiangiogénicos que se inyectan en el ojo para mejorar la eficacia del tratamiento han llegado para quedarse y mejorar la vida de pacientes con patologías de retina. Además, el campo de la terapia génica, especialmente en el contexto de la DMAE, comienza a coger forma con ensayos clínicos cada vez más prometedores.

¿Cuáles son los principales desafíos en el diagnóstico temprano y tratamiento de la DMAE?

El problema que plantea esta enfermedad es que es la principal causa de ceguera legal en países desarrollados a partir de los 55 años. Cuando hablamos del término de 'ceguera legal', hay que diferenciar entre ceguera absoluta, que sería la persona que no ve la luz, y ceguera legal. Esta última es la que padece una persona con menos del 10 por ciento de visión en ambos ojos. Se trata de un problema que dificulta la vida cotidiana, ya que no puede ver un semáforo, poner la lavadora, jugar a las cartas o mirar el teléfono móvil.

Las cuatro principales causas de ceguera legal son el glaucoma y tres enfermedades de la retina, como la degeneración macular asociada a la edad en personas por encima de 55 años; la diabetes, en personas por debajo de 55 años; y la alta miopía, que está aumentando mucho su prevalencia.

El reto principal de esta enfermedad es el de realizar un diagnóstico precoz, porque de esta forma seremos capaces de conseguir mejores resultados. Si el diagnóstico es tardío, los resultados, por lo general, son malos. Es fundamental tener a la “población de riesgo” bien vigilada para poder hacer un diagnóstico precoz y comenzar el tratamiento lo antes posible.

En el caso de la alta miopía, ¿cuáles son los riesgos específicos que pueden llevar a problemas en la retina y cómo se abordan desde el punto de vista clínico?

Hay dos tipos de miopía. Por una parte, tenemos la miopía refractiva o miopía medio-baja, que sería aquella de hasta seis dioptrías. Este tipo no presenta ningún problema asociado a nivel de la retina, el paciente utiliza gafas o lentillas, y listo.

El problema aparece en el paciente que es alto miope (a partir de seis dioptrías). A este le acompañan una serie de signos o alteraciones en el fondo del ojo que se conocen como maculopatía miópica, y que pueden conducir a la ceguera legal. Están relacionadas con el desarrollo de una deformación en el fondo del ojo, que se llama estafiloma, y con tres tipos de patologías.

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"El alto miope es una población de riesgo, cuyo problema no se limita a la utilización de gafas o lentillas"

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Una de ellas es la patología traccional, en la que se producen cambios en la forma de la mácula por tracción. Otra, sería el desarrollo de una membrana neovascular, similar a la degeneración macular exudativa, y la tercera la forma atrófica que presenta cambios atróficos que se asemejan a la degeneración macular asociada a la edad atrófica.

La maculopatía miópica en su variante atrófica no tiene ninguna posibilidad de tratamiento, mientras que en las otras dos formas sí. El alto miope es una población de riesgo, cuyo problema no se limita a la utilización de gafas o lentillas, sino que parte del fondo del ojo.

¿Por qué el desprendimiento de retina es motivo de visita urgente con el oftalmólogo y qué papel juega el éxito de la intervención en el pronóstico del paciente?

El desprendimiento de retina aparece por lesiones en la retina periférica, que también es frecuente en el miope, la mitad de los desprendimientos de retina ocurren en miopes. Con las cirugías actuales de desprendimiento de retina, la mayoría se pueden curar con un buen pronóstico, pero debe realizarse lo antes posible; siendo la primera cirugía determinante en la evolución final del caso.

El primer grupo de población que debe acudir al oftalmólogo como población de riesgo por problemas de la retina es el de las personas mayores de 55 años con antecedentes familiares de degeneración macular asociada a la edad, ya que esto supone un factor de riesgo. Hay un componente hereditario.

El segundo grupo que debería ir al oftalmólogo es el alto miope, que tiene por encima de seis dioptrías de graduación y/o 26 milímetros de longitud axial, por el riesgo de desarrollo de esta patología.

El tercero es el diabético, que debe hacerse una exploración de fondo de ojo cuando se lo recomiende su médico. En el caso de los adultos que padezcan diabetes tipo dos, el mejor momento para acudir al oftalmólogo es al diagnóstico de esta enfermedad. Por otra parte, en la diabetes juvenil, se aconseja acudir a los cinco años del diagnóstico. Son las fechas en las cuales podemos encontrar una retinopatía diabética incipiente que justifique la necesidad del seguimiento o de un tratamiento.

¿Cómo afecta el estilo de vida, como la dieta y el hábito de fumar, al desarrollo y progresión de las patologías de retina, especialmente en pacientes con DMAE?

La degeneración macular asociada a la edad guarda relación con un defecto en antioxidantes y procesos metabólicos en la retina externa macular. Se ha demostrado que determinadas dietas, como la mediterránea, protegerían de alguna manera del desarrollo de esta enfermedad. Por ese motivo es aconsejable mantener una dieta saludable, rica en frutas, verduras y antioxidantes.

Además de esto, lo que es absolutamente indispensable es dejar de fumar. En el fumador, la DMAE asociada a la edad es mucho más agresiva y responde peor al tratamiento. La principal causa por la que muchos fumadores dejan de fumar es la degeneración macular asociada a la edad.

¿Cuáles son las últimas innovaciones o investigaciones en el tratamiento de la retinopatía diabética?

Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la retinopatía diabética y de la DMAE han variado muchísimo. Lo han hecho gracias al desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico, como ha sido la llegada de la OCT (Optical Coherence Tomography) o la Angio-OCT, que permite un diagnóstico mucho más precoz y preciso de la enfermedad, con un seguimiento exhaustivo. Esta técnica ha supuesto un avance para el enfermo.

Además, el desarrollo de nuevos fármacos antiangiogénicos, que se inyectan dentro del ojo mucho más potentes y eficaces, y que duran más en el tiempo. El pronóstico con estos fármacos ha mejorado.

¿Cuáles son los factores determinantes para el éxito en la aplicación de tratamientos basados en inyecciones intravítreas para las patologías de retina?

Lo fundamental es un diagnóstico y un inicio precoz en el tratamiento. A esto lo debe acompañar un seguimiento adecuado. Es decir, no vale con hacer una “dosis de carga” de tres inyecciones y no seguir adecuadamente al paciente, porque en la mayor parte de las veces la enfermedad recae y el paciente vuelve a empeorar.

Por eso, llevar a cabo un diagnóstico precoz, seguido de un tratamiento y de un seguimiento correctos, es fundamental para conseguir un éxito terapéutico.

¿Cuáles son las perspectivas futuras en la investigación de terapias génicas para el tratamiento de enfermedades de retina?

La terapia génica se está desarrollando para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad en sus dos variantes, además de para otras enfermedades hereditarias de la retina. No se está desarrollando para la retinopatía diabética ni la miopía. Esto se debe a que, en el caso de la miopía, todavía se están buscando los genes implicados en la enfermedad.

Nosotros estamos trabajando en un proyecto europeo (Euretina) basado en la elaboración de un estudio genético con una serie muy amplia de pacientes altos miopes. Estamos cerca de identificar cuáles son los genes responsables, no solamente de la miopía, sino del desarrollo de la maculopatía miópica y del estafiloma.

La degeneración macular asociada a la edad presenta dos variantes. Una es la forma atrófica, en la cual se desarrolla una placa de atrofia como consecuencia de la desaparición de capas profundas de retina. La otra forma es la exudativa o neovascular, que se trata con inyecciones y que aparece cuando crece un vaso sanguíneo anómalo que provoca la patología.

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"Para lograr el éxito en los tratamientos es fundamental un diagnóstico precoz y un seguimiento correcto"

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Actualmente hay ensayos clínicos con terapia génica en marcha para ambas variantes. Se inyecta dentro de la cavidad vítrea o debajo de la retina un virus que lleva codificado el gen que nos interesa cambiar en el epitelio pigmentario de la retina.

En el caso de la forma atrófica, para evitar el estatus inflamatorio crónico, bloqueando la cascada del complemento que se supone que es la causa que desarrolla la enfermedad. En el caso neovascular se busca modificar la expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) respecto a otro factor que lo compensaría.

En este último caso se busca que el propio epitelio pigmentario de la retina segregue la sustancia con efecto similar al fármaco que nosotros inyectamos cuando tratamos al enfermo. Ambos están en fase de estudio, concretamente en la fase dos-tres, por lo que cuentan con muy buena perspectiva. En unos pocos años es probable que funcionen en las dos enfermedades.
 
¿Cómo se abordan los aspectos psicosociales en pacientes que enfrentan la perspectiva de la ceguera legal debido a patologías de retina, y cuál es la importancia de la atención integral en su tratamiento?

En general, mal. No es un espectro que se esté abordando adecuadamente. A muchísimos de los pacientes que nosotros tratamos se les crea un trauma importante que no se está manejando de forma adecuada. Necesitan un apoyo psicológico que, a día de hoy, no se está aportando. Sin lugar a dudas, la gestión psicoemocional es una asignatura pendiente en este momento.

¿Cómo pueden la tecnología de asistencia y la accesibilidad digital mejorar la calidad de vida de las personas con ceguera legal debido a patologías de retina, y cuáles son los desafíos actuales en este ámbito?

El mayor desafío, en la actualidad, es el de tratar que los pacientes no lleguen a la ceguera legal, algo que se podría conseguir con un diagnóstico precoz y un abordaje terapéutico adecuado. 

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"El mayor desafío es tratar que los pacientes no lleguen a la ceguera legal"

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Una vez que, por desgracia, el paciente ya padece ceguera legal, se podría mejorar su calidad de vida con el empleo de ayudas de baja visión, que son sistemas de magnificación óptica que permiten una mejoría en el rendimiento de la poca visión que tienen.

Otro aspecto esencial en este sentido es el apoyo psicológico. El sistema púbico y las instituciones podrían ayudar proporcionando a estos pacientes un cuidador especializado que alivie, a su vez, la carga para las familias.

En el ámbito de la investigación clínica, ¿cuáles son los desarrollos más prometedores en la búsqueda de terapias innovadoras para abordar las patologías de retina y prevenir la progresión hacia la ceguera legal?

En la DMAE, tanto en la forma atrófica como en la exudativa, se están desarrollando ensayos clínicos con terapia génica que, sin lugar a dudas, van a ser muy importantes como hemos comentado. También se están elaborando sistemas de diagnóstico precoz; así como OCTs, que el paciente pueda tener en su casa y que permitan diagnosticar precozmente la enfermedad o identificar cambios en un paciente que esté siendo tratado.

En el caso de la miopía, estamos en una etapa más precoz. Estamos intentando identificar nuevos genes responsables del desarrollo del estafiloma, que sería la causa de la maculopatía miopíca. En cuanto a la diabetes, destacan terapias antiangiogénicas nuevas, o el control estricto del fondo de ojo del paciente por inteligencia artificial, como estamos haciendo nosotros en el Hospital de Puerta de Hierro-Majadahonda, que van a permitir un diagnóstico y un control precoz de la enfermedad.