18 de agosto de 2017 | Actualizado: Viernes a las 15:30
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Hay salidas legales para el MIR que no se entiende con su tutor

Los participantes del debate de Sanitaria 2000, 'Cómo afrontar el R1 del MIR', resumen las herramientas legales

Los participantes en el debate 'Cómo afrontar el R1 del MIR'.
Hay salidas legales para el MIR que no se entiende con su tutor
José A. Puglisi
Miguel Fernández de Vega/ Joana Huertas
Viernes, 28 de abril de 2017, a las 11:40
Empezar la residencia es una mezcla de ilusión, expectativas e incertidumbre. Todo el esfuerzo recopilado durante años pasa a una etapa práctica, donde la figura del tutor se convierte en protagonista para garantizar la adquisición de todos los conocimientos y las competencias para superar el MIR. Sin embargo, los R1 no están solos y, bajo la manga, cuentan con una carta única para evitar el ‘olvido’ de los tutores MIR: las encuestas de satisfacción. Un documento que, coordinado directamente con el jefe de estudio, llega a manos de la Comisión Nacional de la Especialidad, quien podrá abrir un expediente y una auditoria para garantizar la protección de sus residentes. Si los resultados son graves en la unidad docente, el procedimiento podrá llevar a la pérdida de la acreditación para impartir el MIR.
 
¿Qué expectativas suele tener un MIR durante su primer año de especialización?
 
Guadalupe Alemán, representante de la Asociación de Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública (ARES): Las expectativas dependerán de la especialidad, evidentemente. En especial, si se trata de una disciplina médica o quirúrgica. Así como también de la edad del residente y de si se trata de su segunda especialidad. En el caso de Medicina Preventiva y Salud Pública, el MIR busca hacerse una idea el general de lo que va la especialidad. Es decir, de los diferentes conocimientos y ámbitos en los que se desarrolla.
 

Irene Arnanz explica si se cumple la supervisión del tutor MIR.

Irene Arnanz, miembro del Área de Conocimiento de Educación Médica de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG): Creo que, más que expectativas, los residentes suelen tener es ilusión. Es una época de cambio, de enfrentar aspectos individuales, como puede ser cambiar de ciudad. A esto se suma que, a veces, hay especialidades que son las grandes desconocidas del grado y que, una vez escogidas en el MIR, te encuentras que no era lo que pensabas o esperabas. Todos estos factores hacen que se generen unas expectativas que, en algunos casos, no concuerdan con esa ilusión que te has hecho en un primer momento.
 
Francesc Feliu, vocal de tutores MIR de la Organización Médica Colegial (OMC): En mi opinión, lo más importante es el sentimiento de alegría con el que entra un R1 al hospital. Las expectativas variarán, evidentemente, según el centro donde vaya, sí está en su ciudad o se ha tenido que desplazar a otra totalmente distinta, además del entorno que se va a encontrar. Sin embargo, es fundamental que siempre tengan ilusión y que nosotros, como tutores, debemos ayudarles a mantener ese estado positivo con el que llegan.
 
Mónica Terán, vocal de Médicos en Formación y/o Postgrado de la Organización Médica Colegial (OMC): La expectativa del MIR es aterrizar. La idea de conocer un espacio nuevo, una estructura y un sistema que, además, se desconoce porque es una de esas materias transversales que no siempre están presentes a lo largo del grado. De ahí ese deseo de saber dónde se mueve y cómo funciona en hospital. El tutor tendrá un rol fundamental, eliminando, en la medida de lo posible, el carácter del miedo que genera el desconocimiento de aspectos como, por ejemplo, las guardias.
 
¿Cuáles son los errores más comunes en los R1 y cómo pueden solucionarlos?
Francesc Feliu: El error fundamental es intentar transmitir lo aprendido durante la carrera a la vida real. Entonces, se trata de un factor más de aptitud más que de actitud. Es decir, tienen mucha ilusión, muchas ganas y están esperanzados de que lo harán bien, pero necesitan acabar de aterrizar en el hospital. Por eso, los tutores debemos arroparles de alguna manera y hacer que todo el proceso sea mucho más fácil. Otro error común es caer en el desánimo, al pensar que está solo en el proceso de aprendizaje, por somos los que estamos en el centro los que debemos ayudar para cambiar esta situación.
 
Mónica Terán: Para los R1 hablaría más de déficit que de errores. Es un período de adaptación donde hay muchas cosas por aprender y es normal que surjan dificultades a lo largo del proceso. Las fallas durante la adquisición de competencias sea comprensible y por eso es fundamental que esté el tutor para supervisar y evitar que la equivocación se termine de cometer. De ahí, que considere que los errores están a la hora de usar el sistema. Es común que un residente llega a un servicio y no conoce la historia clínica digital o los procesos para solicitar una analítica.
 
Para corregir cualquier déficit, es muy importante que el MIR se haga corresponsable y que conozca el calendario de evaluaciones y de entrevistas, permitiéndole conversar con el tutor sobre los aspectos que considera importantes y mejorables. Esa actitud es clave, ya que permitirá que esas situaciones no se repitan, al mismo tiempo que facilita la detección de carencias del  servicio, así como conflictos entre cotutores o incluso entre los propios compañeros del MIR.
 

Francesc Feliu indica las causas que desmotivan al residente.

Irene Arnanz: Quizá error es una palabra inapropiada. El residente siente confusión e, incluso, frustración al no tener tan claro cuáles son tus objetivos. En mi caso, llegué a la residencia y pasé los primeros tres meses en el centro de salud y luego empecé con las guardias y un ‘tour’ de rotación es casi mensual por distintos servicios, un proceso en el que es fundamental que el tutor te indique cuál es el objetivo de cada rotación. No podemos olvidar que es un periodo de aprendizaje y hay que tener muy claro cuáles son tus objetivos.
 
Guadalupe Alemán: Para mí, sí se puede hablar de errores. Los residentes tienen unas competencias que tienen que cumplir anualmente. Una de los principales errores es querer abarcarlo todo desde el principio, cargarse con mucho trabajo. En Medicina Preventiva y Salud Pública, es la equivocación más común, debido a que entras muy motivado, quieres estar metido en todos los grupos de investigación y empiezas a ‘cargar la mochila’ hasta que, con el paso de los años, es mucho más grande y difícil de llevar.
 
Otro de los grandes errores que suelen cometer los MIR de Preventiva y Salud Pública es el tema de la tesina del Máster de Salud Pública. La mayoría suele pecar de excesivo, de querer salvar el mundo en un trabajo de investigación y, eso, crea mucha ansiedad al residente. En especial cuando se dan cuenta que, ya estando muy cercana la fecha de la entrega, no han conseguido ni poner el título.
 
¿Qué aspectos consideran que pueden llegar a desmotivar a un R1?
 
Guadalupe Alemán: Que no se cumplan las expectativas que tiene el residente cuando se inicia el MIR. A esto se suma la mala tutorización que, aunque se da en pocos casos, no deja de afectar a quienes sienten que carecen de un buen equipo de trabajo o de unos residentes mayores que te ayuden y que sepan guiarte. Asimismo, también pesa que en el centro no te dejen formarte, colocando trabas para acudir a cursos de formación o que no faciliten la labor de investigación. Específicamente en Medicina Preventiva y Salud Pública, la principal causa de desmotivación es el desconocimiento de la especialidad; es decir, el residente entra con una idea preconcebida de la especialidad y, a medida de que pasa el tiempo, descubre que no coincide con la realidad.
 
Irene Arnanz: Que no se cumplan las expectativas o se pierda la ilusión que tenían. A lo que se suma un factor personal, ya que muchos cambian de ciudad, se involucran en otro entorno y se alejan de familiares y amigos, lo que hace que la residencia se les haga un poco cuesta arriba. En cuanto a las especialidades, otros pueden tener una imagen de ella que luego no es la real o que, incluso, carecer del apoyo que se esperaba. Ahora bien, durante la residencia puede haber altibajos en los que estás en una rotación en la que te sientes muy bien y otras donde estás un poco menos motivada, pero tampoco es tan negro como lo pintan.
 

Guadalupe Alemán precisa los errores que comenten los R1.

Francesc Feliu: Se pueden resumir en tres grandes motivos. El desconocimiento, es el primero, el no saber cómo es una especialidad y aun así escogerla puede llevar a que te desilusiones durante los primeros meses, ya que considera que no es acorde con todos los sacrificios que ha venido realizando durante los últimos seis o siete años. El segundo es el agobio, un escenario donde entra el equipo, el tutor y los compañeros para evitar que se sienta solo frente a la presión de tanta información y horas de trabajo. La última es la frustración de no ser capaz, cuando el MIR se pregunta a sí mismo: ¿soy válido para esta especialidad?  
 
Mónica Terán: Todos esos factores son causas de desmotivación: no saber qué esperar de la especialidad, caer en un servicio o en una localidad que no te gusta, encontrar con un método de trabajo que no esperabas o que las estructuras no estén desarrolladas en su totalidad. Sin olvidar que la falta de supervisión también puede ser un motivo de desmotivación.
 
¿Cómo valoran el impacto que tendrá el protocolo de intimidad del paciente en la formación del MIR?
 
Mónica Terán: Es un documento hecho para regular, de alguna manera, algo que ya existía: el código deontológico. No está mal que nos recuerden a todos, incluidos los estudiantes de Medicina, que estamos obligados a no desvelar es secreto profesional y usar las historias clínicas para atender a los pacientes. Además, suma otros puntos como limitar del número de estudiantes y residentes por visita, lo que está bien, ya que logra protocolizar el proceso de formación y hace que el paciente se siente más cómodo al no tener 10 o 12 personas alrededor. El protocolo aún debe evolucionar más, por lo que ya estamos hablando con los estudiantes de Medicinas, decanos y el propio Ministerio de Sanidad.
 
Francesc Feliu: Limitar el número de residentes y estudiantes es correcto. No podía ser que, al entrar en una sala, nos encontrábamos a dos pacientes, tres residentes de la especialidad, el MIR que rota, los estudiantes de Medicina y el de Enfermería también, a los que suman otros dos adjuntos. Con el protocolo se obliga a una mayor organización, no solo el ámbito hospitalario, sino también en el universitario, por lo que hay que hacer una lista de gente que está rotando por los diferentes servicios en unidades en el hospital. Otro aspecto positivo es que el estudiante vaya perfectamente identificado, así como establecer un coto a su acceso al archivo informático y que sea un profesor asociado quien le presente al paciente antes de hacer la historia clínica.
 
Irene Arnanz: El protocolo de intimidad no pide grandes cosas, sino más bien es como un recordatorio: evitar que el paciente se sienta abordado por unas 10 personas, hacer que se cumpla la identificación del personal, cuidar de la historia clínica y comprender que tenemos un acceso como fácil a datos personales a través de un ordenador, mientras pasan 20.000 estudiantes alrededor. Por eso me parece coherente que paremos un poco para reflexionar y dejar todo por escrito, aunque luego tengamos que matizar cada cosa.
 

Mónica Terán: Cómo afrontar el 'olvido' del tutor MIR.

Guadalupe Alemán: Estoy de acuerdo con limitar el número de estudiantes por cada paciente o controlar el uso y manejo de la historia clínica electrónica, pero, sin duda, me gustaría mencionar el punto 6.3 de este BOE, donde se destaca que la supervisión de residentes de primer año será de presencia física, ya que no se cumple actualmente y, en las noches, incluso es una responsabilidad que recae sobre otros residentes. Este es un punto que habrá que matizar de cara a futuras modificaciones del protocolo.
 
¿Se incumple el proceso de tutorar al residente de forma personal y directa?
Guadalupe Alemán: Es un problema de organización. Hay muchos residentes y pocos médicos adjuntos, lo que hace que sí exista una supervisión, en especial durante el turno diurno, pero se ve menguado en los nocturnos. Especialmente, en Urgencias, donde los médicos adjuntos son aún menos y tienen menos capacidad de supervisar. Para solventarlo sería necesario contratar  más especialistas que, así como los residentes, tengan destinado un turno exclusivamente de noche y les acompañen a lo largo de la jornada.
 
Irene Arnanz: Depende de cada hospital y del número de residentes. Sin embargo, no es lo mismo el R1 recién llegado en junio que el R1 en abril, por lo que habría que hacer una supervisión directa a lo mejor los primeros meses, pero ir dando responsabilidad de forma gradual para evitar que el residente tenga que preguntar al paciente si es alérgico en compañía del adjunto. También habrá que tomar en consideración la evolución de cada uno de los residentes, por lo que no se trata de un aspecto generalizable.
 
Francesc Feliu: Debo decir que sí. Aunque hay que matizar qué es la supervisión directa y si se traduce en estar en la oreja del residente. Es un proceso que depende mucho de la variabilidad y de la capacidad del MIR, ya que no es lo mismo ahora, que van a entrar a finales de mayo, a tres o cuatro meses más tarde. No obstante, en mi experiencia siempre he visto que el R1 siempre está supervisado, ya sea por un tutor, adjunto, o residente mayor. Puede ser que, durante una guardia de Urgencias, tengan que entrar a un ‘box’ solos, pero saben que, al lado, hay un residente mayor.
 
Mónica Terán: En cuanto a la supervisión, considero que habría que desarrollar lo que es la supervisión física directa, ya que esto no quiere decir que deba estar el adjunto a su lado en todo momento, pero sí en el mismo espacio, como es, por ejemplo, Urgencias u otro servicio. Además, entiendo que un residente siempre deberá estar supervisado por el adjunto y no por residentes, siendo la persona encargada de conocer el sistema, la estructura, incluso en la historia clínica digital que esté más cerca. No obstante, somos conscientes de las complicaciones que existen desde el punto de vista de estructura por la falta de personal o por déficit de especialistas.
 
¿Qué herramientas tiene a disposición un MIR que se sienta abandonado por su tutor?
 
Mónica Terán: Acudir al tutor, a las unidades docentes o a las jefaturas de estudios. El residente tiene un representante en las unidades docentes y en las jefaturas de estudios, al que puede recurrir para que lo lleve a esas reuniones y tratar todos estos temas. Son estas instancias donde donde se analizan el déficit y problemas que se están generando. De ahí la importancia de conocer las herramientas o los lugares en donde puede acudir si ocurren estas situaciones.
 
Francesc Feliu: El R1 tendrá, en la primera semana, dos herramientas a mano: la tutoría de bienvenida, donde te encierras en una habitación confidencial y el MIR recibe toda la información y protocolos por escrito; el segundo, son las tutorías que se hacen durante el año. Cuando el residente tiene esa situación de frustración, de agobio, de desamparo, de desilusión, al primero que debe acudir es al tutor y, si no se entienden, hay otros mecanismos legales a los cuales puede acudir. Sin embargo, entendemos que el primer eslabón deberá ser la comunicación con el tutor, donde se evaluará qué pasa y cómo se puede solventar.
 

Guadalupe Alemán, representante de ARES; Irene Arnanz, miembro del Área de Conocimiento de Educación Médica de SEMG; José A. Puglisi, periodista de Sanitaria2000; Francesc Feliu, vocal de tutores MIR de la OMC; y Mónica Terán, vocal de Médicos en Formación de la OMC.


¿Alguna vez se han sentido olvidadas por sus tutores?
 
Guadalupe Alemán: He tenido suerte y he caído en un servicio muy bueno. Aunque sí he conocido casos de otros residentes que no han tenido la misma suerte. Incluso, no han tenido la oportunidad de poder comunicárselo a su tutor, porque a la problemática era con él, a lo que se sumaba que el representante del residente le quedaba muy lejos, o bien desconocía quién era. Conscientes de esta situación, en ARES creamos un sistema de registro para recopilar las incidencias e intentar solucionarlo al transmitir su caso, de forma anónima, a la Comisión Nacional de la Especialidad. Durante los tres años que lleva funcionando, hemos registrado 21encuestas. 
 
Irene Arnanz: Personalmente no he tenido problema con mi tutor de Primaria, aunque sí notado, a veces, eso más en algunas rotaciones hospitalarias. Aunque también es verdad que son rotaciones puntuales, como fue Cirugía, donde no entendía por qué tenía que estar todos los días en quirófano. Sin embargo, al conversarlo se logró llegar a un acuerdo donde decidimos que acudiría más veces a consulta, demostrando que una de las herramientas más potentes es la comunicación.
 
Francesc Feliu: Hay un arma legal muy potente que no podemos pasar por alto y que no depende del tutor: los cuestionarios. El MIR puede solicitarlo al jefe de estudios y calificar, a través de 140 ítems, la situación de su residencia y si considera que cuenta con el apoyo de su tutor. Se trata de una plantilla que el jefe de estudios firma y envía a la Comisión Nacional de Especialidades y, si los resultados son negativos, empezar con un expediente y una auditoría interna para ver qué está pasando. Existen precedentes en los que se ha quitado la docencia MIR a un servicio durante dos o tres años.

Conclusiones:
 

Las conclusiones del debate 'Cómo afrontar el R1 del MIR'.

Guadalupe Alemán: Yo tengo tres titulares. A la organización: es importante medir, hacer encuestas de satisfacción y de expectativas, para poder identificar posibles líneas de mejora, de cara la formación de los residentes. A los MIR, dos cosas: la primera, que la comunicación es importante con los tutores, compañeros, las organizaciones; la segunda, que somos mortales, por lo que tenemos que comprender que el periodo de la residencia es precioso, único e irrepetible, por lo que hay que disfrutar de todas las aportaciones que te da.
 
Irene Arnanz: Darle la bienvenida a todos los residentes durante esta etapa de su vida que será increíble. La mayoría de las experiencias son positivas, llevándonos a aprender más sobre la Medicina y disfrutando de ella. Así como que el tutor será una persona, en la mayoría de los casos, que va a ser un gran referente y que va acabar como amigo de la mayoría de nosotros.
 
Francesc Feliu: Tengan la certeza de que entran a una unidad docente acreditada para formarlos y que está preparada para que nunca pierdan esa ilusión del primer día.
 
Mónica Terán: Empieza el momento de desarrollarse como profesionales para el que se fueron preparando durante seis o siete años. Por eso hay que aprovecharlo, conocer la estructura a profundidad y preguntar.

Primera parte del debate  'Cómo afrontar el R1 del MIR'.

Segunda parte del debate  'Cómo afrontar el R1 del MIR'