20 mar 2019 | Actualizado: 18:40
CÉSAR PASCUAL FERNÁNDEZ, DIRECTOR DE PROYECTOS DE LA FUNDACIÓN SEDISA
Vie 01 marzo de 2019. 13.50H
Con viento del norte
La medicina de precisión va a suponer un cambio revolucionario, lo está suponiendo ya, en todos los campos tanto en la investigación como en la asistencia sanitaria. A distinta velocidad, con diferente alcance, pero abarcará todas las áreas de conocimiento.

Por un lado, nos encontramos en medio de una revolución en biotecnología que, de alguna manera, suponen una redefinición la medicina y por otro lado el big data y la inteligencia artificial (que ya están aquí) modificarán la forma en que llevamos a cabo los procesos de gestión y de toma de decisiones.

Pero ello requerirá una transformación de las organizaciones sanitarias, sí o sí, guste o no y que conforme se retrasa será más radical y por tanto más dolorosa para algunos.

Ello supone avanzar hacia la innovación organizativa: los centros de salud, los hospitales y el resto de organizaciones sanitarias han de pasar de mejoras incrementales a innovaciones disruptivas y ello, sin duda, significa cambios significativos en los modelos de creación de valor que pueden llegar incluso a afectar a su propia identidad.

Huir de demagogias para avanzar


Pero para avanzar, en primer lugar, debemos huir de planteamientos demagógicos y populistas (nos quejamos mucho de los políticos, pero a la hora de la verdad no tenemos reparos en utilizar los mismos argumentarios).


"Uno de los problemas es que las organizaciones sanitarias públicas han vivido muchos años ignorando las amenazas del entorno"


Incitar debates del estilo de si la ciudadanía preferiría financiar aeropuertos u otras infraestructuras antes que tratamientos que pueden beneficiar a los pacientes de enfermedades como el cáncer resultan, además de estériles, inútiles y por lo demás si lo hiciéramos, la respuesta podría no gustarnos.

Ahora bien, ello no es óbice para que tengamos que ahondar en la desinversión en actuaciones ineficientes para con ello reinvertir en la innovación. Aunque en mi modesta opinión también resulta decepcionante porque casi nadie cree en ello.

Llevamos años propugnándolo e incluso evidenciándolo científicamente y, salvo que la administración se decida a adoptar medidas coercitivas al respecto, la experiencia demuestra que es una línea que hasta ahora ha logrado escaso recorrido.

En este sentido (aunque esté mal visto) quizá sería bueno recordar en estos momentos de buenismo generalizado que el intervencionismo organizativo, incluso el restrictivo, también tiene un espacio en la gestión sanitaria.

El llamado Estado de Bienestar ha supuesto un desplazamiento de funciones desde una administración pública responsable de garantizar derechos a responsabilizarse de la provisión de prestaciones públicas, entre las que destaca sanidad. Ello, que ha sido muy bueno para el país en su momento, conllevó la generación de estructuras públicas asistenciales que fueron capaces de llevar a cabo con éxito su misión, pero que son incapaces de afrontar con garantías el ahora y el futuro.

Pero uno de los problemas es que las organizaciones sanitarias públicas han vivido durante muchos años ignorando las amenazas del entorno (a diferencia del resto de las organizaciones) gracias a una posición privilegiada respecto al resto de la sociedad que le permitía unas posibilidades aparentemente inacabables de captación de recursos (aunque fuera vía déficit).

Además, tradicionalmente las instituciones públicas (como son la inmensa mayoría de organizaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud español) padecen de un mal que parece endémico en la administración española: los incentivos para permanecer como organizaciones estructuras pétreas, férreas y monolíticas son mayores que los que impulsan transformaciones.

Ello se debe fundamentalmente a que la cultura administrativista es un freno a los intentos de transformaciones profundas. La palabra disrupción no cabe en el lenguaje administrativo.

Desgraciadamente en el contexto actual a ello habría que añadir que generalmente se asocia hablar de rediseño de instituciones públicas con un recorte de la estructura organizacional, cuando no se entra de lleno en el manido y cansino debate de la privatización.

En el sector sanitario público las posibles estrategias de rediseño de organizaciones, se siguen dirigiendo en el mejor de los escenarios a la mejora continua y la promoción de la eficiencia. Peor aún, en ocasiones incluso se prefiere la creación de nuevas instituciones que la transformación de las existentes, lo que ha llevado a multiplicación de estructuras cuando no duplicadas.

Cuestionarse incluso la razón de ser de las instituciones sanitarias


Sin embargo, escenarios complicados y poco previsibles como a los que ha de enfrentarse la sanidad pública en los próximos años (especialmente los relacionados con la medicina de precisión) obligan a las instituciones sanitarias a repensarse, redefinir no solo sus procesos, sino su misión fundamental llegando incluso al cuestionamiento de la razón de ser.


"Apostar por resultados en salud no es una cuestión baladí, requiere una reorientación estartégica y avances reales"


Algunos defienden que resulta evidente que la incorporación de la innovación, cuando responde a criterios de eficiencia, no es un gasto, sino una inversión, y que, más allá de los resultados clínicos proporciona ahorros sanitarios tanto directos como indirectos. Sin embargo, ese planteamiento no deja de ser un error y una incongruencia. En efecto si se trata de una inversión y no de un gasto la intención no puede ser ahorrar, el propósito debe ser la obtención de un retorno de esa inversión, obtener valor, en definitiva. Si mezclamos conceptos permanentemente no es fácil que nuestros interlocutores puedan entender las estrategias que propongamos.

Casi todo el mundo coincide en que los retos a los que se enfrentan hoy los sistemas de salud son enormes y se habla permanentemente de la necesaria transformación del sector sanitario y todas sus organizaciones. En lo que no todo el mundo coincide es en el cómo afrontarlo, pero lo que está muy claro es que en este escenario el aspecto clave lo constituye la mejora de los resultados en salud.

Ahora bien, apostar por resultados en salud no es una cuestión baladí, requiere una reorientación estratégica y avances reales (hechos) en su implementación y evaluación. Con este nuevo enfoque tenemos por delante la necesidad de realizar cambios de gran impacto a nivel estratégico, organizativo, clínico y de gestión. Aquí es dónde deben enmarcarse los desafíos que conlleva la medicina de precisión como garante de la mejora de resultados en salud.

El verdadero reto, lo que de verdad importa es tener resultados en clínica y para ello el modelo tradicional está agotado y no nos sirve. Porque no se trata de una transformación cualquiera, la trasformación en las organizaciones sanitarias al amparo de lo que propone la medicina de precisión tiene que tener un reflejo evidente en la vida de los pacientes y también en el trabajo de los profesionales. De nada sirve transformar para quedarse igual o peor de lo que se estaba antes de acometer los cambios.

La transformación ya ha empezado


Lo cierto es que, aunque no seamos conscientes, el proceso de transformación de las organizaciones sanitarias ya ha empezado y es irreversible. El problema que nos enfrentamos en este momento radica en que no se sabe muy bien para qué.

Sencillamente hemos comenzado, de una u otra manera, a dar pasos para adaptar y modificar las estructuras internas de nuestras organizaciones para que tengan cabida en ellas las nuevas tecnologías y la trasformación digital. Pero más parece que lo hemos realizado por el mero hecho de tenerlas porque si no, no se explica que el modelo asistencial no se transforme en paralelo. Y ahí radica el nudo gordiano de la cuestión.

En esta transformación de las organizaciones sanitarias para afrontar todo lo que conlleva la medicina de precisión la hoja de ruta ha de venir marcada por necesidades y objetivos razonables y, lo más importante, hacerlo dentro de un marco general, en el marco de una estrategia de país donde no quepan titubeos ni desconfianzas. Pero esto es muy difícil con 17 servicios de salud que actúan en realidad como si fueran 17 sistemas de salud, donde además los hechos demuestran que el modelo organizativo tradicional resiste y la transformación en profundidad cuesta muchísimo.

Todos deben participar de la transformación


Uno de los mayores problemas que vamos a encontrar es la gestión del cambio inherente a cualquier proceso de transformación. La transformación es un proceso que debe involucrar a todos los actores implicados por igual, sin dejar de lado a nadie. Todos han de encontrar cabida en el proceso de transformación y sobre todo entre ellos debe estar el paciente como eje del mismo (y esto no puede seguir siendo una simple expresión repetitiva).

Pacientes, ciudadanos y profesionales deben tomar conciencia de la importancia de estos procesos de transformación y de la necesidad imperiosa de llevarlos a cabo. Pero no pueden estar solos. Es necesario por parte de los responsables políticos y gestores desarrollar también una estrategia de acompañamiento a usuarios y profesionales para que la adopción de los nuevos procesos y herramientas sea adecuada y esté alineada con los objetivos. De otro modo estaremos de nuevo abocados a un estrepitoso fracaso que no beneficia a nadie.


"En la asistencia sanitaria basada en valor estamos obligados a modificar nuestro planteamiento gestor y pensar más en términos contables, que en términos de coste de oportunidad"


En la asistencia sanitaria basada en el valor estamos obligados a modificar nuestro planteamiento gestor y pensar más en términos contables (de liberación de efectivo) que en términos de costes de oportunidad (de asignación efectiva de recursos de asistencia sanitaria).

La gran pregunta es: ¿qué hacer? ¿cómo manejar biotecnologías médicas que son rentables (como la medicina de precisión), pero que tienen alto impacto en costes o que simplemente son inasequibles para los presupuestos de públicos? Porque si somos conscientes que la medicina de precisión ha abierto nuevos caminos en el tratamiento de diferentes patologías, que incluso está cambiando paradigmas asistenciales, estaremos todos de acuerdo que se trata en muchos casos de innovaciones a las que, en principio, por la propia naturaleza de nuestro SNS no podemos renunciar solo por una cuestión de costes.

Ahora bien ¿cómo lo pagamos en un SNS universal y gratuito? ¿Qué podemos hacer? La respuesta es compleja y nadie tiene la varita mágica que solvente las incógnitas que refleja, pero una cuestión está clara: limitarnos a la mejora de la situación actual a través de una gestión más eficiente de los recursos, ya no es suficiente para dar respuesta a la complejidad que plantea la medicina de precisión. La situación obliga a abordar una profunda transformación de las organizaciones sanitarias que es inevitable y debiéramos empezar ya.

Los pilares del transformación


Los pilares que debieran sustentar dicha transformación pasan por cinco consideraciones previas:

1. Redefinir las altas instituciones del Sistema: el Consejo Interterritorial debe ser ejecutivo con capacidad real de coordinar y cohesionar los servicios autonómicos y el Ministerio de Sanidad, respetando las competencias autonómicas, debe hacer valer el principio de autoridad en política sanitaria de estado.

2. Poner a la sanidad pública en la agenda del ciudadano más allá del viejo eslogan de que el paciente es el centro del sistema porque la sanidad pública debe ser una cuestión de la sociedad, un tema relevante del debate social porque en estos momentos no cabe esperar que la sociedad demande la necesaria transformación del Sistema (ni siquiera reivindica la sostenibilidad del mismo como hace por ejemplo con la sostenibilidad de las pensiones).

3. Dotar de autonomía real de gestión a organizaciones y centros sanitarios (dotados o no de personalidad jurídica propia) con una clara separación de una vez por todas de las funciones de financiación, aseguramiento y provisión de servicios. Si no empezamos por disponer de los mecanismos de gestión eficiente en la organización será imposible abordar la transformación ni otorgar capacidad a los profesionales para llevar a cabo la gestión clínica.

4. Dar pasos decididos para acabar con la actual fragmentación de la asistencia sanitaria, eliminando el salto entre los actuales niveles asistenciales, integrando la salud pública, la medicina preventiva y predictiva y la asistencia sociosanitaria. La asistencia fragmentada supone un serio hándicap para la medicina de precisión (que también tienen una importancia relevante en la Atención Primaria).

5. Reasignar las funciones asistenciales acabando con la excesiva medicalización del sistema y otorgando nuevos roles a otras profesiones sanitarias e incluso dando entrada en el sistema a otros profesionales hasta ahora no considerados. Ello conlleva resituar el papel del médico (de todas las especialidades, pero principalmente el médico de familia) en la cúspide de la pirámide asistencial dejando de obligarle a abordar cuestiones asistenciales que otros profesionales habrán de llevar a cabo.

A partir de estas consideraciones podemos debatir el alcance y la velocidad del proceso de transformación de nuestras organizaciones, los modelos asistenciales en los que lógicamente el territorio tendrá impacto a la hora de definirlos y donde el ciudadano y el paciente ostentarán la representación y capacidad decisoria que la nueva realidad asistencial les otorga al lado de los profesionales. Desde mi punto de vista no será posible avanzar sin tomar en consideración estas cuestiones.

Disponemos de una buena asistencia sanitaria en nuestro país, accesible y equitativa si la comparamos con nuestro entorno, eficiente y solidaria, con unos niveles de calidad contrastados, pero en la parte negativa no podemos obviar que el personal sanitario está desalentado y la gestión muy influenciada por el poder político.

Lo cierto es que nos enfrentamos a una sanidad pública que consumirá más recursos cada día y cada día será un poco más difícil mantener los actuales estándares de prestación del servicio, especialmente porque una de las consecuencias de la crisis que hemos padecido es que las restricciones serán largas y porque el diferencial de crecimiento económico y gasto sanitario seguirá increscendo.


Nota: Los comentarios que aquí se recogen son del autor y no reflejan la opinión de SEDISA, Comunidad de Madrid o cualquier otra organización que haya representado.