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Eduardo Ortega Socorro / Imagen: Miguel Ángel Escobar y Diego S. Villasante. Madrid Agustín Rivero, director de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia, tras unos meses de adaptación al cargo que ocupa desde julio, visita el plató de Sanitaria 2000 para explicar cuál va a ser el rumbo de las decisiones de Sanidad en los próximos meses. Indica que los grupos de trabajo siguen enfrascados con la cartera básica común, pero que a finales de noviembre espera tener preparada la cartera suplementaria para pasarla a la comisión de prestaciones. Asimismo, anuncia que el Ministerio está trabajando en la reorganización de los servicios de cirugía cardiaca, neurocirugía, oncología y trasplantes.
Como bien dices, estamos en un momento de revisión de la cartera. En el año 2006 era una cartera básica común, pero ahora se divide en tres: por un lado está la común, que viene a ser un poco la línea en la que estaba la cartera en el año 2006, pero también se ha creado la cartera suplementaria. En ella, se incluye todo lo relacionado con la ortoprótesis, con la fitoterapia y el transporte no urgente. Antes no se definía transporte urgente y no urgente. Luego está la cartera accesoria, en la que estarán los servicios por copago que establezcan los grupos de trabajo. En cartera común, en este momento se está trabajando en áreas en las que las comunidades autónomas consideran que hay que hacerlo debido al coste que suponen o por las diferencias que hay en su desarrollo dependiendo de la región. Estamos hablando de genética y de cribado neonatológico, cuyos grupos de trabajo ya han dado sus informes finales, de cibrado de cáncer, de reproducción humana asistida, de rehabilitación, de implantes oftalmológicos y se está empezando a trabajar ahora en los implantes cardiacos y traumatológicos. En materia de cartera suplementaria, hace unos días, se aprobó el real decreto de ortoprótesis y ahora mediante una orden ministerial vamos a establecer unos precios máximos y el copago del ciudadano, y lo que es más importante de todo, un catálogo común para todo el Sistema Nacional de Salud (SNS), que era bastante desigual, también en precios. Con respecto a dietéticos, lo mismo: primero hemos sacado una orden para que cueste lo mismo el mismo producto en todas las comunidades autónomas. Además habrá una parte legislada para patologías asociadas a problemas metabólicos de nacimiento que estará exenta totalmente del copago, pero habrán determinados productos que sí tendrán un copago, con un techo de pago máximo, como con los medicamentos, independientemente del coste que puedan tener. Esperamos que a finales de noviembre esté preparada la cartera suplementaria para pasar a la comisión de prestaciones, que es donde se tiene que cerrar para pasar al Consejo Interterritorial. Estos días se ha estado hablando sobre transporte no urgente… ¿Qué nos puede contar al respecto? Se está trabajando sobre ello. Está prácticamente acordado, pero hay alguna pequeña discrepancia entre las comunidades autónomas, pero estamos llegando a consensos comunes para todos. La cartera común básica es más compleja, pero mucho más amplia. Tenemos a las sociedades científicas y a los expertos trabajando, y los clínicos tienen que estudiar con mucho detalle cómo se va a hacer. Por ejemplo, ahora estamos trabajando no sólo en la cartera de servicios, sino en qué es lo que se tiene que quitar porque sea obsoleto, lo que se tiene que introducir porque son nuevas innovaciones, qué puede pasar a la cartera accesoria… Por ejemplo, hay patologías que no atentan contra la vida ni contra la existencia vital de la persona, como la vasectomía o la ligadura de trompas, un lipoma que se quiera eliminar por cuestión de estética… Eso probablemente acabe en la cartera accesoria, y el paciente tendrá que pagar el correspondiente copago. También estamos trabajando en la reorganización de servicios. Todos en este momento, las propias comunidades autónomas y las sociedades científicas, aunque se trata de un tema de gestión pura que corresponde a las regiones, estamos hablando con cuatro sociedades científicas para cuatro áreas que son muy importantes: Cirugía cardíaca, oncología, trasplantes y neurocirugía, como unidades de referencia. ¿Es adecuado y razonable que en todos los hospitales existan unidades de neurocirugía? ¿Es adecuado que en todos los hospitales existan unidades de cirugía cardiaca? Eso es lo que estamos viendo. Son las sociedades las que nos están diciendo: “Mira, para que haya una unidad de cirugía cardiaca lo ideal sería, por ejemplo, que el cirujano hubiera operado 50 o 30 bypass al año”. Eso son 100 bypass al año, y en los sitios en los que no se llegue a esa cifra no tiene sentido que exista esa unidad, por dos razones muy importantes: Primero y sobre todo por la seguridad del paciente, porque lógicamente un cirujano que no haga tantas operaciones no tiene tanta experiencia. Y segundo, porque son unidades que cuestan mucho, y hacer pocos tratamientos no tiene sentido. Lo que están haciendo las sociedades científicas, con expertos de gran peso, es definiendo qué población debe tener una unidad de este tipo, qué cantidad de procedimientos tienen que hacer los profesionales para poder estar en esta unidad, cuántos pacientes tienen que ver esa unidad al cabo del año… El Ministerio lo único que puede hacer es establecer unos criterios de referencia, porque son las comunidades autónomas las que tienen la capacidad de gestión de, en un momento determinado, suprimir, cambiar o sumar unidades. Esto es algo que consideramos importante, porque puede mejorar la gestión.
En estos momentos, hay aprobados centros de referencia para 12 patologías. Vamos en esa línea. No es lógico que un servicio de hemodinámica o neurocirugía esté en todos los hospitales. Yo he sido gerente de un hospital pequeño, y no entiendo eso en mi hospital. Esto, como reclamación, la hacen las sociedades científicas y las comunidades autónomas. Por tanto, aunque no es competencia directa del Ministerio, sí que puede establecer unos criterios, como existen en países de Europa en los que ya están trabajando en estas líneas, para que luego las comunidades establezcan lo que quieran hacer. ¿El Ministerio se plantea ampliar esta reorganización a otros servicios? En estos momentos trabajamos en estos cuatro, porque creemos que son los de mayor referencia, y donde sí que es verdad que la experiencia de clínicos y cirujanos es más grande. Esto no quiere decir que no podamos ir integrando otras, incluso servicios no asistenciales y de apoyo. Todos están interesados en que se creen unos mínimos como referentes. ¿Temen que el trabajo que se están haciendo en cartera de servicios se quede en nada porque las comunidades al final trabajen en otras direcciones? La cartera básica de servicios es de obligado cumplimiento. Lo que sí es verdad es que los criterios para unidades de referencia no lo son. Para eso saldrá una orden ministerial o solo se aprobará en el Consejo Interterritorial y se dará como referencia. Por otro lado, la cartera complementaria es potestad absoluta de la comunidad autónoma, pero la tiene que presentar al Consejo Interterritorial y demostrar que la puede mantener. Todo esto ha generado mucho revuelo. ¿Cómo han sentado en la dirección general los rumores de lo que se podía quedar fuera elementos como las mamografías? Ha habido consejeros que han tenido que salir a desmentir ciertas informaciones… Pues eso son: Rumores. Mi especialidad es Preventiva y Salud Pública, y que me digan que no vamos a hacer mamografías, bueno, yo soy el primero que estaría tirando piedras a mi propio tejado, cuando lógicamente la prevención para mí es lo principal. Es como todo: los rumores surgen cuando estás trabajando con estos temas. Hasta que no salgamos oficialmente desde el Ministerio, explicando qué es lo que se ha hecho y qué es lo que hay, no tiene sentido que haya crítica. Además, se está trabajando en reproducción humana asistida, pero no se ha llegado a las mamografías. Pero en ningún momento, desde el punto de vista de la lógica, vamos a quitar las mamografías ni mucho menos. Lo que sí pueden decir los expertos es si hay que empezar a hacerlas a partir de los 50 años en vez de a los 40, una vez cada 3 años… o si es necesario hacer más, una vez al año. A lo largo de estos meses, ha llevado a cabo labores de acercamiento a diferentes profesionales del sector, entre ellos, la oficina de farmacia. Usted ha indicado que se va a dejar de pisar el acelerador por esta vía. ¿Va a dejar de recortar el Ministerio en el fármaco que se vende en el canal de oficina de farmacia ? Lógicamente, se han tenido que hacer en poco tiempo muchas cosas. Esto quiere decir que tenemos que esperar para comprobar qué está sucediendo y evaluarlo. Había que hacerlo, teníamos un déficit brutal de más de 15.000 millones de euros, y lógicamente, si no se tomaban decisiones, el sistema no era sostenible. Para evaluarlo, me he reunido con las oficinas de farmacia, con Farmaindustria, con la asociación de genéricos, con la distribución… Y cada uno de ellos plantea los problemas que tienen. Y yo lo que les he dicho, al igual que la ministra y la secretaria general, es que tenemos que comprobar qué es lo que está pasando. Creo que el esfuerzo que ha hecho la industria y la farmacia es grande, igual que el esfuerzo que estamos haciendo todos los ciudadanos, porque el copago, aunque ha sido bien entendido, ha supuesto un esfuerzo para todos los ciudadanos. Lo que hay que ver es hasta dónde puede llegar este esfuerzo. Es como todo: hay unos límites y esos límites hay que conocerlos. Lo que estamos haciendo es hablar continuamente. Dos o tres veces al mes me reúno con la presidenta del Consejo de Farmacéuticos, con Farmaindustria el contacto es constante… Y nos plantean los graves problemas que tienen. Lo que nosotros estamos intentando hacer es un real decreto, del que intentaremos tener un primer borrador a finales de noviembre, en el que se hablará de los precios, de los procedimientos de evaluación, se hablará de los precios máximos, de los de referencia… Ellos van a colaborar y estar en la elaboración del real decreto, se les va a presentar. Ellos nos indican que conocen la situación del país, pero que están en el límite, y nosotros tendremos en cuenta sus aportaciones para trabajar con ellas en tanto en cuanto no supongan un riesgo para la sostenibilidad del sistema. Pero yo creo que lo más importante es el diálogo.
¿Cómo va a ser este real decreto de precios que acaba de mencionar? Con él se hará una nueva orden ministerial de precios de referencia en la que se determinarán nuevos grupos homogéneos, y se establecerán nuevos precios de referencia en estos grupos homogéneos. Se abordarán aspectos que hemos visto en la evaluación que estamos haciendo de las propuestas que nos llegan. Por ejemplo: no tiene sentido que un laboratorio pida precio y luego no salga al mercado, de manera que bajen los precios a pesar de que el producto no esté en el mercado. Usted tiene que salir al mercado porque, si no, está distorsionando el mercado y haciendo un flaco favor a sus compañeros. Cuando un laboratorio entra en distribución, o baja sus precios a precios más bajos, tiene que demostrar que tiene capacidad de distribución. Lo que luego no puede pasar es que no sea capaz de hacerlo habiendo bajado precios. Eso es una infracción y habrá que buscar una solución para ella. Todas estas cuestiones en las que hay problemas son las que queremos intentar abordar. También queremos introducir el tema de la evaluación de los medicamentos. Se está comentando que no estamos dejando salir al mercado productos caros. En la última comisión interministerial, ha salido un medicamento para tratar la metástasis de melanoma, un fármaco muy caro, pero lo que estamos haciendo es evaluándolo adecuadamente. Evaluar adecuadamente no es sólo comprobar que lo que hace es lo que indica su ficha técnica, sino también queremos saber para qué tipo de pacientes sirve, en qué fase del paciente hay que administrar el medicamento… Es decir, que son medicamentos mucho más específicos en su actividad. No me vale que me digan que un medicamento funciona en cáncer de pulmón, quiero saber en qué tipo de cáncer de pulmón, y en qué fase. ¿Se ha utilizado el medicamento cuando el que es de referencia ha dejado de tener efecto en el paciente? Lo que estamos haciendo es evaluación, y al evaluarlo mucho más profundamente, lógicamente, tardan mucho más en salir al mercado financiado. Tenemos encima de la mesa productos para la EPOC, para la esclerosis lateral amiotrófica… Todo tipo de productos que lógicamente tenemos que evaluar, y tres cosas importantes: el coste-efectividad que tiene; si realmente ese producto mejora la calidad de vida del paciente, la alarga y si compensa desde el punto de vista de coste-beneficio, y que realmente sea un avance para un paciente, porque salen al mercado infinidad de medicamentos que no mejoran absolutamente nada y son prácticamente iguales a lo que ya hay. El Ministerio en ningún momento está poniendo trabas. Lo que estamos diciendo a los laboratorios es que con ensayos clínicos nos demuestre que esto funciona de determinada manera y que tiene unos determinados beneficios, que mejora la calidad de vida, y que mejora patologías que realmente son graves. Un ejemplo son dos medicamentos de la hepatitis C que salieron hace poco.
Otra de las quejas de la industria innovadora es que se siga priorizando el genérico cuando el medicamento de marca está al mismo precio. ¿Se plantea Sanidad cambiar esta práctica? Eso nos lo han planteado. Tenemos que mirar dos cosas: Hay que reconocer que los genéricos han obligado a bajar precios, ahí no hay más cáscaras. En segundo lugar, en atención primaria está asumido que hay que prescribir por principio activo, y lo están por dos razones: una, están concienciados, y dos, cuando entran en el ordenador no pueden prescribir de otra manera. Pero en los hospitales, es más difícil. Para empezar, porque uno no puede entrar y hacerlo. Además, el clínico tiene la idea de la marca, y si puede la pone. En los hospitales no hay conciencia de que hay que prescribir por principio activo, para el control del gasto. He estado en un hospital, y eso te cuesta una infinidad. Cuando los médicos hospitalarios estén bien concienciados es posible que a medio plazo eso que pide la industria innovadora se pueda plantear. Pero también hay otras opciones, como pasa en Europa. Pongamos un ejemplo: Clamoxin. Tengo amoxicilina y tengo Clamoxin, y los dos lógicamente tienen el mismo efecto, la misma posología, son absolutamente iguales, para eso los genéricos están aprobados por la EMA y la Aemps. Yo quiero Clamoxin, porque me gusta la marca, y me cuesta 1, cuando el genérico me cuesta 0,60. El paciente paga la diferencia y se lleva el Clamoxin. Eso pasa en Europa, y podría ser una opción que a medio o a largo plazo se podría hacer, por qué no. Pero concienciar a los clínicos es muy importante. El gasto farmacéutico hospitalario sigue creciendo. ¿Cómo planean abordar esta cuestión? Una de las medidas que vamos a tomar es la de la central de compras, con independencia de que algunas comunidades ya lo estén haciendo. Empezaremos con medicamentos y seguiremos con productos sanitarios. El primer concurso saldrá a finales de noviembre. Por presión de las comunidades autónomas, los primeros medicamentos serán los anti TNF y la EPO, y luego otros productos más comunes. Vamos a comenzar con medicamentos complejos por petición de las comunidades autónomas. Nuestra intención era comenzar con fármacos mucho más comunes, como la amoxicilina porque es la primera vez que organizamos una central de compras nacional y así podríamos conocer qué problemas pueden surgir, como equivocarnos en el volumen o en el precio. Pero las comunidades prefirieron entrar con estos medicamentos, debido a que son más caros. Con productos sanitarios, están saliendo cosas muy sencillas: gasas, guantes, absorbentes… Las centrales de compra son una fórmula que tenemos para rebajar el precio en hospitales. Estos medicamentos son hospitalarios todos ellos y, lógicamente, al sacar un concurso sus precios van a bajar. Lo que pasa es que no tenemos información real sobre todo el coste hospitalario. Sí que es cierto que hay comunidades que nos están enviando esta información, pero no nos está llegando de todas. Es verdad que ha disminuido el aumento del gasto farmacéutico hospitalario, ha pasado de dos dígitos a reducirse bastante. En esta cuestión nosotros creemos que hay dos aspectos importantes: Primero, que los gerentes y los servicios de farmacia mucho tienen que decir ahí y los clínicos tienen que concienciarse de que los medicamentos tienen que ponerlos y darlos en le momento adecuado y oportuno. Segundo: Las centrales de compras van a bajar los precios hospitalarios de una manera importante. Ahora estamos sacando sólo dos o tres tipos de productos, pero cuando haya un volumen importante, los precios van a tener que bajar. Lea el Café de Redacción con Agustín Rivero completo. Vea el Café de Redacción con Agustín Rivero completo. |
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