"El tratamiento endovascular, una opción en la patología del arco aórtico"

Entrevista a Manuel Alonso, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Central de Asturias

Manuel Alonso.
"El tratamiento endovascular, una opción en la patología del arco aórtico"
jue 12 diciembre 2019. 13.40H
El Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) acoge este jueves y viernes la II Reunión del Arco Aórtico, que congrega a expertos en patologías vascular y cardiaca, procedentes de los principales hospitales españoles y de centros de referencia internacionales. La II Reunión del Arco Aórtico, en la que colabora Cardiva, servirá para exponer los últimos avances en el tratamiento de las dolencias que afectan a esta zona de la aorta.

Los asistentes tendrán la ocasión de escuchar una treintena de ponencias y participar en cinco paneles de debate sobre los últimos tratamientos, incluyendo prótesis personalizadas que se adaptan a las necesidades y condiciones de cada paciente. Manuel Alonso, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del HUCA, detalla los puntos clave que se abordarán en la reunión.

Se trata de la segunda edición de esta reunión internacional del arco aórtico. ¿Qué novedades presentará esta nueva edición?

Hasta hace poco tiempo, el arco aórtico marcaba el límite del tratamiento endovascular a nivel de la aorta, por lo que nos encontramos en la fase inicial de una técnica. Debemos tener en cuenta que, hasta el momento, el tratamiento del arco aórtico de forma endovascular tan solo se ha llevado en tres centros de nuestro país, y todavía son pocos los centros en Europa en los que se realizan estos procedimientos.

"Hay muchas novedades con respecto a la tecnología y al aumento de la experiencia, lo que permite nuevas áreas de mejora"



Por tanto, las novedades son muchas. Por un lado, con respecto a la tecnología, con la aparición de nuevos dispositivos e implementación de mejoras en los ya existentes y, por otro lado, en esta nueva edición, a medida que la experiencia aumenta, tendremos oportunidad de conocer los resultados no sólo a nivel inmediato, sino también a medio plazo, lo cual permitirá, sin duda, identificar nuevas áreas de mejora.

¿Qué ha impulsado a celebrar una segunda edición de la reunión?

Se trata de una reunión monográfica que organizamos en colaboración con el Servicio de Cirugía Cardíaca, que dirige Jacobo Silva, y en la cual el objetivo es llevar a cabo una puesta al día en el tratamiento del arco aórtico. Para ello, se abordará el mismo de manera integral pero a su vez en detalle, tanto en lo que se refiere a la cirugía abierta como en lo correspondiente al tratamiento endovascular.

Actualmente, aunque el número de congresos y eventos científicos es elevado, en nuestro país no existe ninguna reunión de estas características, por lo que consideramos que la celebración de la misma tiene cabida y puede resultar interesante para todos aquellos especialistas involucrados en el tratamiento de la patología del arco aórtico, ofreciendo una visión actualizada de conjunto y no sesgada de las distintas opciones disponibles, con el fin de poder ofrecer a cada paciente la opción que mejor se adapte a sus necesidades. Por dichos motivos, se contempla continuar celebrando de forma periódica esta reunión en el futuro. 

Las soluciones endovasculares en el tratamiento de la patología del arco aórtico han avanzado de forma notable, ¿con qué opciones contamos hoy en día? 

El tratamiento endovascular constituye una de las opciones de tratamiento para la patología del arco aórtico donde ofrece distintas posibilidades que abarcan desde las técnicas de recurso que emplean endoprótesis convencionales, como serían las técnicas con conductos paralelos; o bien, la realización de fenestraciones a una endoprótesis estándar que son llevadas a cabo en el mismo quirófano, bien antes o después del implante de la misma. Si bien este tipo de procedimientos no están soportados por los fabricantes de dichos dispositivos, lo cierto es que a la hora de tratar a un paciente, el hecho de tener presente estas alternativas pueden ser útil, sobre todo en casos de urgencia donde otras opciones no pueden ser contempladas en base al riesgo o a la anatomía que presenta el paciente.

En casos de urgencia también es posible llevar a cabo técnicas mixtas o híbridas como el "debranching", que combinan una cirugía abierta menos agresiva con un tratamiento endovascular convencional, aunque, si bien permiten tratar un amplio rango de anatomías, no deja de ser una cirugía mayor, que sobre todo en pacientes con patología respiratoria o cirugía previa a ese nivel entraña riesgos considerables.

"En casos de urgencia es posible llevar a cabo técnicas mixtas o híbridas que combinan cirugía abierta con tratamiento endovascular convencional"



Por tanto, no cabe duda de que el futuro del tratamiento endovascular en el arco aórtico vendrá de la mano de endoprótesis dedicadas específicamente para tal fin. Inicialmente, habían surgido endoprótesis con una sola rama, obligando a realizar derivaciones (bypass) extraanatómicas en el resto de los troncos supra-aórticos. Actualmente es posible disponer de endoprótesis con dos ramas, para el tronco braquicefálico y la carótida izquierda. Además, tenemos endoprótesis con escotaduras y fenestraciones cuyos orificios deben quedar situados exactamente en el origen de las principales arterias que riegan cerebro y los miembros superiores, y que por esto exigen mucha mayor precisión, tanto en el diseño como durante el implante. Y también contamos con la posibilidad de combinar en un mismo dispositivo una rama para el tronco braquicefálico con una fenestración para la carótida izquierda. Es decir, las posibilidades que nos ofrece la tecnología son múltiples. 

Tratándose de una técnica menos invasiva, ¿podemos afirmar que los resultados del tratamiento endovascular son mejores que los de la cirugía convencional?

No es exactamente así. El que una técnica sea menos agresiva, no significa necesariamente que sea más segura o que sea mejor. Lo cierto es que actualmente no resulta correcto comparar los resultados de la cirugía convencional con los de la cirugía endovascular para el arco aórtico; puesto que estamos hablando de distintos pacientes.  La cirugía abierta continúa siendo el patrón con el que debe compararse cualquier otra intervención que se lleve a cabo en el arco aórtico, aportando cifras de mortalidad inmediata que oscilan entre 5 y 15 por ciento y una tasa de accidente cerebrovascular entre un 4 y un 12 por ciento, consiguiendo excelentes resultados en centros de referencia; si bien es cierto que hasta el 40 por ciento de los pacientes son rechazados para una cirugía convencional por la edad u otras comorbilidades asociadas.

En cualquier caso, los resultados del tratamiento endovascular dependen, entre otros factores, del tipo de técnica. Los resultados de las técnicas endovasculares alternativas son muy variables en la literatura y resultan difíciles de interpretar por la gran heterogeneidad de pacientes tratados. Además, los resultados a largo plazo son en gran medida desconocidos. En lo que se refiere al tratamiento con endoprótesis con fenestraciones en el arco, en general, muestran cifras más elevadas de complicaciones que las endoprótesis con ramas; a pesar de que las endoprótesis con ramas se emplean con mayor frecuencia para sellar en la aorta ascendente (zona 0), aunque existen series aisladas procedentes de Asia con excelentes resultados. También los resultados de las endoprótesis con ramas muestran variabilidad, con cifras de mortalidad que oscilan de 0 a 17 por ciento y una tasa de accidente cerebrovascular entre el 3 y el 25 por ciento. Por tanto, si tenemos en cuenta que se trata de pacientes que en su gran mayoría fueron rechazados par una cirugía convencional, no podemos considerar malas las cifras de mortalidad y debemos disminuir la tasa de complicaciones neurológicas.

Desde su punto de vista, ¿qué aspectos se deberían optimizar de cara a minimizar dichas complicaciones?

"Para minimizar complicaciones es clave una adecuada selección de pacientes"



Durante este tiempo hemos constatado que para ello resultan clave dos aspectos. Por un lado, una adecuada selección de pacientes en cuanto a criterios anatómicos se refiere y, por otro, el gran impacto que la curva de aprendizaje tiene en los resultados. Por tanto, y considerando que actualmente el número de pacientes es reducido,  tal como recomiendan las guías clínicas recientes, estos procedimientos deben llevarse a cabo en centros con volumen y experiencia en cirugía abierta y endovascular. Por otro lado, la industria debe proporcionar dispositivos con ramas que ofrezcan fácil navegabilidad, precisión y sencillez en su despliegue, junto con una baja trombogenicidad. 

El HUCA es un hospital posicionado en la vanguardia de los tratamientos de la patología de la aorta, tanto en lo que se refiere a cirugía abierta como endovascular. La última tecnología desarrollada se basa en implantes de endoprótesis dotadas con varias ramas para las arterias cerebrales y los miembros superiores, una técnica en la que el HUCA es pionero en España. ¿Cuántos procedimientos se han realizado hasta la fecha?

Tal como hemos comentado, se trata de un procedimiento novedoso, donde la experiencia a nivel mundial todavía puede considerarse escasa; estando actualmente recomendada su indicación en pacientes en los que una cirugía convencional entrañaría un riesgo elevado de complicaciones. Hasta el momento en nuestro centro se han tratado ocho pacientes con el dispositivo de Terumo Aortic con ramas internas para el arco aórtico y hemos colaborado en el tratamiento mediante esta misma tecnología en otros centros de España y Portugal. 

¿Cuáles son los puntos clave que se abordarán en la reunión?

El carácter integral que define a esta reunión sobre tratamiento en el arco aórtico implica que se trate de una puesta al día en su conjunto, en la cual se abordan desde aspectos relacionados con las técnicas de diagnóstico adecuadas para cada patología, pasando por las consideraciones referidas al ámbito de la anestesia tanto para cirugía abierta como para los procedimientos endovasculares y se analizarán los principales aspectos a tener en cuenta para disminuir las complicaciones neurológicas durante estos procedimientos.

Se discutirán las indicaciones y principales ventajas e inconvenientes de las dos prótesis híbridas más empleadas en nuestro medio para la cirugía abierta; así como para las distintas endoprótesis con ramas, escotaduras y fenestraciones. Por parte de grupos con gran experiencia en este campo, también se analizará el papel actual de las técnicas endovasculares alternativas, como son los conductos paralelos o las endoprótesis modificadas manualmente. Además, durante esta reunión se esbozará lo que el futuro nos depara en cuanto al tratamiento endovascular del arco aórtico y de la aorta ascendente.

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