"El futuro del desfibrilador subcutáneo es la estimulación cardiaca"

La Unidad de Arritmias del Complejo Hospitalario de Toledo realizó hace unas semanas el primer recambio electivo de un generador de desfibrilador subcutáneo a un paciente de todo el Sistema Nacional de Salud. De ese proceso y del funcionamiento de este equipo en el abordaje de esta patología cardiaca habla su responsable, Miguel Ángel Arias Palomares.

¿Existen adherencias que dificulten la realización de recambios en mayor medida que los tradicionales transvenosos?

La realización de un recambio de generador de estos nuevos dispositivos no conlleva especiales dificultades desde el punto de vista de la técnica quirúrgica. El hecho de que sólo hay una conexión entre el cable y el generador, minimiza la posibilidad de encontrar adherencias significativas que dificulten el procedimiento, algo también favorecido por la técnica que hemos adoptado, en nuestro caso desde los primeros casos, de posicionarlo en un plano intermuscular, entre los músculos serrato mayor y dorsal ancho. 

Algo diferente es el caso de que se precise explantar el cable por algún motivo. Al terminar el recambio de generador, es muy importante realizar una optimización completa del dispositivo, permitiendo que de forma automática elija el vector de detección más adecuado. Además, en caso de que la posición del nuevo generador sea diferente a la del previamente implantado, a día de hoy, parece recomendable realizar una prueba de inducción de fibrilación ventricular para asegurar una correcta detección y tratamiento de la arritmia inducida; es decir, que comprobemos que el dispositivo va a funcionar perfectamente.

¿Se han encontrado dificultades inesperadas o adicionales a las esperadas, o frente a la praxis habitual de explante en un trasvenoso?

Si hablamos de explantes del sistema, algo que puede ocurrir fundamentalmente por la aparición de una infección en el sistema o bien por la necesidad de implantar otro dispositivo que por ejemplo, permita la resincronización cardiaca, la parte algo más complicada es la extracción del cable, principalmente si lleva años implantado. En este caso, si que sabemos que las adherencias del cable a los tejidos circundantes son muy importantes, y el explante puede requerir herramientas específicas en algunos casos e incluso un cierto grado de sedación del paciente para aumentar el confort durante el proceso de explante.

Pese a ello, el carácter extravascular del desfibrilador subcutáneo hace que la posibilidad de complicaciones en un explante completo sea muy remota, y desde luego nada comparable al riesgo de las extracciones de los sistemas endovenosos, que pese a los avances técnicos siguen acompañándose de una considerable morbilidad. 

Con la experiencia y el tiempo transcurrido desde que comenzasteis los implantes de SICD, ¿cuál es la evolución?, ¿cuál la situación actual?, ¿cuál la perspectiva de futuro?

En España comenzamos el implante de estos dispositivos en el año 2003, de tal manera que en nuestro centro en Toledo son ya 90 los pacientes que han recibido uno de estos dispositivos. Desde el año de inicio, la terapia ha experimentado considerables avances en múltiples ámbitos: se ha mejorado y simplificado la técnica de implante, se ha aprendido a programar adecuadamente este tipo de dispositivos, se han introducido mejoras tecnológicas que han conseguido reducir de forma muy significativa las terapias inapropiadas, se ha introducido la posibilidad de monitorizar a estos pacientes desde su domicilio, y los dispositivos son compatibles con la realización al paciente de estudios de resonancia magnética, entre otros avances.

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"La perspectiva es que la terapia siga expandiéndose y cada día sean más pacientes con indicación de un desfibrilador los que reciban este dispositivo"

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Estos están haciendo que los resultados con la terapia son considerablemente mejores que cuando se empezó a utilizar en el año 2009 en ciertos países europeos, fundamentalmente por una muy significativa reducción de complicaciones. Actualmente, el perfil del paciente candidato se ha ampliado de forma considerable, y en centro como el nuestro, con gran experiencia con esta terapia, se ha convertido en un procedimiento que realizamos en un tiempo de intervención muy reducido, y con unos resultados muy favorables, permitiendo una adecuada protección de los pacientes ante la posibilidad de una muerte súbita, con una tasa de complicaciones muy reducida. La perspectiva de futuro es que si no hay piedras inesperadas en el camina, la terapia siga expandiéndose y cada día sean más los pacientes con indicación de un desfibrilador que reciban uno de estos dispositivos.

Además, en los próximos años se añadirá la posibilidad de incorporar la capacidad de estimulación cardiaca a los dispositivos, algo que ampliará aún más el espectro de pacientes candidatos a recibir un desfibrilador subcutáneo.

¿Cómo debe ser la relación entre Atención Primaria y hospitalaria en el abordaje de las arritmias?

Las arritmias son un motivo muy frecuente de consulta tanto en Servicios de Urgencias como en Atención Primaria, por lo que la relación entre dichos sistemas ha de ser fluida para poder acercar al paciente a un diagnóstico preciso y a los tratamientos disponibles. Los especialistas en Cardiología y los Electrofisiólogos tenemos la responsabilidad, no sólo de ofrecer complejas técnicas diagnósticas y terapéuticas, sino de ayudar en la formación y presentación de estas técnicas al resto de profesionales implicados en estos procesos asistenciales.

Sin una buena comunicación entre los distintos colectivos profesionales implicados, el manejo excelente del paciente con arritmias no es posible.

¿Qué aporta una Unidad de Arritmias a un hospital?

Las Unidades de Arritmias, que no son algo nuevo, de forma mayoritaria están integradas en los Servicios de Cardiología. La Unidad de Arritmias es la vía final de destino de todo paciente con arritmias que precise de determinadas técnicas diagnósticas y terapéuticas específicas, y en ocasiones muy complejas, y que requieren su realización por profesionales con una formación muy específica.

El tratamiento invasivo de las arritmias cardiacas es una forma de tratamiento cada día más utilizada, debido a la alta efectividad de estos tratamientos, con una probabilidad de complicaciones asumible desde el punto de vista clínico y en comparación con otras alternativas terapéuticas. La gran incidencia de arritmias cardiacas en la población general y los buenos resultados obtenidos con las técnicas invasivas realizadas en las Unidades de Arritmias, están haciendo que sea ésta un área de la cardiología de las de mayor expansión en los últimos años.

Además, muchos de los tratamientos ofrecidos permiten reducir de forma significativa las consultas a los Servicios de Urgencias y las hospitalizaciones de los pacientes, lo que tiene beneficios relevantes tanto en términos de parámetros de salud como económicos para el sistema.