Never Events: cuando lo que nunca debería pasar, sigue ocurriendo

Una gasa olvidada en el cuerpo tras una operación. Una prótesis colocada en el lado equivocado. Una quemadura provocada por una bolsa de hielo mal aplicada. Estos errores, conocidos como Never Events, son incidentes graves que, por definición, nunca deberían ocurrir. Sin embargo, cada año, cientos de pacientes en Europa sufren sus consecuencias.

Lejos de ser casos aislados, los Never Events son el reflejo de fallos sistémicos en los procesos asistenciales. Así lo demuestra el estudio “Panorama 2025: Never Events en Europa”, elaborado por Relyens, grupo mutualista europeo especializado en seguros y gestión de riesgos. El informe, basado en más de 10.000 siniestros médicos analizados en España, Francia, Italia y Alemania, revela una realidad: este tipo de incidencias no se deben a un fallo individual de los profesionales sanitarios, sino al síntoma de un sistema que, a pesar de las herramientas con las que cuenta actualmente, no logra prevenir lo irreparable.

Cirugía ortopédica y ginecológica concentran los errores médicos más graves en Europa

En 2023, se registraron 339 eventos adversos totalmente evitables en los países analizados. En España, se contabilizaron 2.844 reclamaciones, muchas de ellas prevenibles. Los errores más frecuentes incluyen el olvido de material quirúrgico (35%), quemaduras de tercer grado (20%), el uso de implantes inadecuados (17%), errores de procedimiento (16%) y errores graves de medicación (10%). Aunque, menos comunes, también se detectaron errores de identificación de pacientes (2%), como, por ejemplo, muestras mal etiquetadas.


Las especialidades más afectadas son la cirugía ortopédica (32%), seguida de ginecología y obstetricia (20%), cirugía visceral (15%), cirugía plástica (5%) y urología (4%). Sorprendentemente, el 84% de estos errores ocurrieron en intervenciones programadas, lo que pone en evidencia que no se trata de situaciones de urgencia, sino de fallos en la planificación y ejecución de procedimientos rutinarios.

Un impacto que va más allá de lo clínico

Las consecuencias de los Never Events no se limitan al ámbito médico. El estudio también estima que estos errores supusieron un coste económico de 11,4 millones de euros en 2023, con una media de 36.000 € por evento adverso y picos que superan los 600.000 € en los casos más graves. Pero, más allá de las cifras, está el impacto humano: pacientes que ven comprometida su salud, profesionales que afrontan el peso emocional del error, y centros hospitalarios cuya reputación se ve afectada.

Por tanto, estos datos evidencian que los Never Events no solo generan costes económicos, sino también costes emocionales y sociales difíciles de cuantificar.

La raíz del problema: cultura de seguridad

Los Never Events no son fruto de la negligencia individual, sino de una falta de cultura de seguridad compartida. La sobrecarga de trabajo, la fatiga, la rutina, la escasa coordinación entre equipos y una comunicación deficiente son factores que contribuyen a que lo evitable se convierta en inevitable.

Desde Relyens, se aboga por reforzar la cultura de seguridad institucional, fomentar la formación continua, mejorar los protocolos asistenciales y promover la transparencia como pilares para prevenir estos errores. Porque gestionar riesgos no es solo asegurar lo que ya ha ocurrido, sino anticiparse a lo que no debería pasar jamás.

Compromiso con la sanidad europea

El estudio de Relyens no solo pone cifras a una realidad, sino que también pone de manifiesto que la prevención de los Never Events requiere un enfoque transversal, donde cada actor del sistema sanitario asuma su papel en la construcción de entornos más seguros.

Con casi 100 años de historia, Relyens es un aliado estratégico para los actores sanitarios en Europa, un gestor de riesgos que trabaja para proteger a profesionales sanitarios y pacientes, impulsando soluciones innovadoras y sostenibles.

Más allá del error, los Never Events constituyen una oportunidad para repensar cómo se organiza la atención sanitaria y cómo se puede mejorar. Porque en sanidad, como en la vida, lo que nunca debería pasar, no puede seguir ocurriendo.

Asimismo, “Panorama 2025: Never Events en Europa”, ofrecen un conjunto de medidas concretas que abordan tanto la cultura de seguridad como la organización de los procesos asistenciales. Es posible acceder al estudio completo para más información aquí.