"No se hace investigación independiente de Oncología en España"

Más letal, más rápido y con pocas alternativas de tratamiento. Así es el cáncer de pulmón, convertido en la mayor causa de mortalidad entre los pacientes oncológicos. Frenarlo ha sido el objetivo de Mariano Prudencio desde sus inicios en el mundo de la Medicina hasta hoy en día como jefe de Servicio de esta especialidad en el Hospital Puerta de Hierro, en Madrid.

La investigación pública independiente y competitiva realizada por su equipo ha convertido a este hospital en un centro de referencia en el ámbito científico a nivel nacional e internacional. ¿El objetivo? Mantener ese crecimiento una vez conseguido, tal y como cuenta el oncólogo en esta entrevista para el pódcast 'Jefatura de Servicio'. 
 
Estamos seguros de que en estos últimos diez años son muchas las cosas que han ido cambiando o evolucionando en este servicio, ¿no es así?
 
Sí, yo creo que se ha transformado de acuerdo a un nuevo hospital con nuevos requerimientos. Tenemos el doble de pacientes que entonces. Empezamos viendo cerca de mil pacientes nuevos y ahora tenemos más de 2000. Teníamos 10.000 revisiones y ahora tenemos 25.000, tenemos más de 3000 tratamientos en cáncer de Hospital de Día. O sea que sí, que la cuestión asistencial ha crecido mucho. También en investigación hemos crecido mucho. Somos un grupo ahora bastante numeroso de gente trabajando. Sí, se ha transformado bastante el servicio, yo creo.
 
Hace ocho años, en  2014, este hospital fue designado por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) como Centro de Excelencia para el tratamiento de pacientes oncológicos...
 
Para que te nombren Centro de Excelencia por parte de la ESMO tienes que hacer una solicitud describiendo lo que tienes, cómo organizar la asistencia, cómo organizar la investigación y los logros relativos a todo esto. No solamente cómo lo organizas, si no que logres demostrar que eso lo haces, cómo tienes los circuitos asistenciales, cómo se ven los pacientes, cómo se rellenan las historias clínicas, cómo se cumplen los criterios de calidad en ellas, cómo se cumplen los criterios de calidad en la administración del tratamiento, los datos que tenemos de publicaciones, los datos de investigación...Todo eso hace un pool y con eso te evalúan. Y sí, estamos bastante satisfechos de esto también. Recientemente, la propia Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO) nos ha dado también una certificación de calidad en la asistencia.
 
¿Qué rompecabezas diría que han sido los más difíciles de resolver como responsable de este área de Oncología?
 
La verdad es que siempre andamos con dificultades en el número de personal y aunque es verdad que también hemos crecido en el equipo, la demanda asistencial crece por delante del número de facultativos que tienes. Ha habido que hacer bastante encaje de bolillos para suplir esto. Y este es, yo creo, el reto más importante, que la demanda siempre crece por delante de los recursos.
 
¿Qué otros retos además de este figuran en el horizonte futuro?
 
Bueno, consolidar la situación, ampliar el ámbito de investigación a otras áreas que están emergiendo ahora mismo: los tumores genitourinarios, el melanoma... En fin, ampliar el abanico que tenemos de investigación, consolidar la situación que tenemos, que los contratos de investigación, que muchos de ellos son dependientes de proyectos de investigación, se consoliden. Y eso es también tener apoyos, proyectos. Tú creces y mantener el crecimiento es casi tan difícil como conseguirlo.
 
Respecto a esto, ¿en qué líneas de investigación se está trabajando ahora mismo?

Nosotros tenemos una línea bastante consolidada en cáncer de pulmón, tanto a nivel de ensayos clínicos como traslacional, con mucha investigación propia, no referida a otro sitio, sino que la hacemos aquí y somos centro de referencia de muchas de estas situaciones de investigación. De hecho, tenemos aquí la parte de biopsia líquida, tenemos NGS, terminaciones moleculares de alto impacto, correlaciones moleculares con la respuesta al tratamiento...También tenemos proyectos de investigación europeos en cáncer de pulmón. Entonces, yo creo que esta es, quizá, la patología que tiene más desarrollo en el servicio. Pero también tenemos en cáncer de mama bastante investigación, en cáncer colorrectal y digestivos... En genitourinario se está desplegando mucha investigación. Aunque, como digo, siempre queda campo para mejorar.

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"Creces y mantener ese crecimiento es casi tan difícil como conseguirlo"

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¿Se podría decir que ese potencial investigador es uno de los buques insignia de este Servicio de Oncología?
 
Sí, yo creo que es donde hemos apostado, pero siempre ligado a la asistencia. Nuestra meta fundamental es hacer una buena asistencia, que los pacientes se vean y se traten bien, convenientemente. Es nuestra obligación. La investigación tiene que ser siempre dirigida a mejorar la asistencia, en nuestra opinión.
 
¿Cuáles serían las otras fortalezas de este Servicio?
 
Es un grupo joven, bastante cohesionado. Tenemos muy buena relación entre nosotros. El objetivo de ver al paciente lo mejor posible, la asistencia lo mejor posible, ver todas las alternativas posibles...yo creo que es uno de nuestros santos y seña porque provenimos de Medicina Interna y la formación de los médicos es muy buena. Entonces, no solamente como oncólogo, sino como parte de Medicina Interna, también hacemos un buen diagnóstico diferencial y esa es yo creo nuestra fortaleza.
 
Y teniendo esto en cuenta, ¿qué éxitos destacaría a nivel clínico en la historia del Servicio?
 
Bueno, hemos tenido distintas distinciones de reconocimientos internacionales y nacionales. Creo que una de las cosas más objetivas, por encima de que uno diga "Yo soy el mejor o el otro es mejor", es el porcentaje, el número de publicaciones que hacemos anualmente. Eso es algo tangible, se puede medir y se puede evaluar y comparar también. Y nuestra tasa de publicaciones es bastante alta en revistas internacionales. También es bastante importante el número de proyectos de investigación competitivos, no ensayos clínicos. También tenemos ensayos clínicos, pero los proyectos de investigación independiente, que lo dan agencias reguladoras, que son evaluados por realmente competidores nuestros en muchas ocasiones, son uno de los grandes logros del Servicio. Tenemos bastantes de estos proyectos de investigación pública independiente competitiva. Tenemos varios proyectos internacionales como el Clarify, que es un proyecto europeo del Horizonte 2020, evidentemente dirigido a largos supervivientes. Había dos grandes proyectos europeos y uno nos lo dieron a nosotros de largos supervivientes. NADIM es otro proyecto que salió de aquí, que se hace bajo el amparo del Grupo Español de cáncer de pulmón, pero que se inició en este centro y aquí se hacen los análisis moleculares.
 
Este proyecto vio la luz hace dos años...Desde entonces, ¿qué avances se han conseguido?
 
Nosotros pensábamos que los pacientes en estadíos localmente avanzados se podían beneficiar de la quimioinmunoterapia. Habíamos hecho estudios dando quimio más inmunoterapia en ratones a los que les habíamos inoculado cáncer, y eso nos animó a hacerlo también en pacientes con muy mal pronóstico. O sea la supervivencia mediana era más o menos de 15 meses a pesar de estar localmente avanzados y a pesar de ser teóricamente operables. Entonces, a estos pacientes les dimos quimio más inmunoterapia y es donde obtuvimos esa tasa de respuesta del 63 por ciento, supervivencia al cabo de dos años del 90 por ciento.... En fin, un cambio bastante importante. Y después de eso, pues logramos también financiación externa para hacer un estudio comparativo, comparando la quimioinmunoterapia del NADIM I uno frente a la quimioterapia convencional.
 
Se refería antes a la importancia de hacer llegar esos logros científicos a las consultas. ¿Este ha sido uno de los tratamientos pioneros que se habrían aplicado en esta última década en el servicio?
 
Sí, este es uno de los más pioneros porque no se había hecho. De hecho, no se ha vuelto a hacer. Es el único estudio que hay en estadios 3a porque otros estudios que se han hecho a posteriori, basándose en el nuestro, cogen otros estadios. Y hay discusión, porque luego en muchos ensayos la gente lo discute, no se lo cree y cree que no es aplicable. En fin, hay trabas mentales o argumentales de muchos tipos. Este estudio está siendo referente y no tiene mucha discusión.
 
Precisamente a colación de esas terapias innovadoras, hay que decir que es integrante del grupo de expertos en CAR-T del Plan de Abordaje de las Terapias avanzadas en el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad. ¿Qué soluciones traerán este tipo de tratamientos personalizados en el corto plazo?
 
Probablemente todos tenemos la idea de que el buen resultado que da en linfomas y en leucemias puede ser aplicable a tumores sólidos pero esto ya es más difícil. Porque igual que leucemias o linfomas tienen determinadas señales específicas en su tumor que puedes ir a atacar, en los tumores sólidos la aberración es mayor y no hay claramente un sitio donde vayas a atacar al tumor con las CAR-T. Las CAR-T lo que hacen es que sacan los linfocitos T, los arman fuera y les proveen de misiles contra tus propias células. Esto, en tumores sólidos que tienen más cosas, es más difícil. Ahí hay menos especificidad. Con lo cual la toxicidad sería mayor. Se está investigando mucho en esto, pero yo lo veo más difícil.

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"El estudio NADIM está siendo referente y no tiene mucha discusión"

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Como presidente del Grupo español de Cáncer de Pulmón y teniendo en cuenta todo esto de lo que hablábamos, ¿qué desafíos sigue suponiendo este tipo de cáncer a día de hoy?

El cáncer de pulmón causa el mayor porcentaje de muertes por cáncer, ya. Porque otros cánceres han tenido más avances, digamos. Es verdad que, el cáncer de pulmón además, la incidencia es alta. Tenemos en España cerca de 28.000 casos de cáncer de pulmón al año. Y en estadios avanzados, aunque hemos avanzado mucho, también sigue habiendo un porcentaje de pacientes que se mueren demasiado pronto de cáncer y tenemos pocas alternativas de tratamiento. Entonces, yo creo que hay que buscar en todos los que no aparecen alteraciones moleculares. Podemos tratar de forma dirigida, ver qué pacientes responden a la inmunoterapia, qué pacientes no, y luego buscar más alteraciones moleculares que puedan identificar a esos pacientes. Igual que todos los pacientes progresamos a la inmunoterapia, tenemos pocas armas después de la inmunoterapia. Esas serían las limitaciones que yo veo ahora mismo.
 
Si miramos las mejoras, ¿qué distancias diría que se han salvado en esta última década?
 
Muchas, muchísimas. Es verdad que hace diez años disponíamos casi solamente de quimioterapia. Empezaban a emerger tratamientos moleculares dirigidos con alteraciones moleculares como los TKIs, los inhibidores de tirosin-quinasa dirigidos frente a EGFR. Y ahora ya disponemos de muchas más mutaciones y muchos más tratamientos dirigidos a esas mutaciones. ALK, pues ya tenemos muchos inhibidores de tirosin-quinasa contra esta alteración, esta anomalía. Igual que contra ROS o MET o KRAS. Ha habido desarrollo molecular más y más cada día y tratamiento contra esa alteración molecular. Y luego no existía la inmunoterapia. Y esto ha representado un salto importantísimo porque se aplica tanto con quimio como con ella sola. Y en ambos casos es muy eficaz también.
 
Y en relación a esos desafíos, ¿qué opina de la Estrategia Nacional contra el Cáncer?
 
Bueno, yo creo que la estrategia debería plasmarse en algo más concreto, que se debería llevar a cabo un plan que dotado económicamente, que habría que evaluar el cumplimiento de las propuestas. Yo creo que dejar solamente en un papel propuestas no es suficiente. Debe haber un compromiso mayor por parte de la Administración, por parte de los gobiernos regionales, para que eso se lleve a cabo. No solamente unas recomendaciones, porque si se quedan en recomendaciones nadie evalúa el cumplimiento. No se dota económicamente. Cuando haya que cambiar lo que tenemos actualmente, no quedan más que unas recomendaciones.
 
¿Cree que falta concreción y control, entonces?
 
Y ejecución.
 
Según la Comisión Europea, el primer paso para afrontar un plan estratégico de esta envergadura es lograr un cribado masivo sobre la población en la mayoría de cánceres. ¿Esto es plausible a día de hoy en el SNS?
 
Dentro de la Estrategia Nacional de Cáncer hay muchas cosas más que no son el cribado. Es decir, que yo creo que hay muchas cosas que no es tampoco gastar por gastar, que hay cosas previas al cribado que hay que hacer. Además los cribados requieren que el sistema funcione perfectamente bien, porque también es una fuente de información para la que tiene que esta preparado. Tú cribas a pacientes que no tienen síntomas, que no tienen enfermedad, que entran dentro de circuitos de diagnóstico y tratamiento, que no hubieran entrado en ese momento. Es una sobrecarga en el sistema. El sistema, por tanto, tiene que funcionar previamente bien, porque si no, lo puedes colapsar. Entonces yo creo que dentro de la estrategia hay muchas recomendaciones básicas que se deberían hacer, que se deben implementar antes que esas.
 
¿Por qué hay tanto interés en que haya un Plan Nacional de linfomas?
 
Todas las patologías más poco frecuentes, más infrecuentes, requieren una especialización mayor que otras por la propia entidad. Digamos que solamente en situaciones concretas se requiere una hiperespecialización de determinados estadios, a lo mejor no quirúrgicos. Cosas de este tipo, neoadyuvancia, tratamientos perioperatorios... Pues en patología más rara probablemente haya que centralizar los pacientes a centros más específicos y con eso se gana expertise y en oferta terapéutica. No todo el mundo tiene ensayos clínicos, hay pacientes que progresan y que hay ensayos clínicos que no tienen en su centro. O sea, yo creo que quizá por parte también de los médicos, también de los centros sanitarios, hay que perder protagonismo unos en favor de otros si en eso gana el paciente y el paciente, yo creo que no vería mal que en vez del centro de referencia que le tocaría, a lo mejor ir a otro en el que gane calidad la asistencia.
 
¿Qué papel considera que juegan los determinantes sociales tanto en el diagnóstico como en el abordaje del paciente con cáncer?
 
Bueno, es un tema muy interesante y del que se sabe bastante poco, cómo el determinante social y económico afectan al paciente con cáncer. Yo creo que claramente sí, que no está bien estudiado. Las zonas rurales frente a las zonas urbanas, la distancia al hospital, los estudios, el nivel económico, incluso el sexo. Pues yo creo que son cosas a estudiar que se deberían valorar, porque claro, en nuestro país, con el nivel que tenemos de desarrollo, no es del todo admisible que haya diferencias. No es nada admisible que haya diferencias sociales en el acceso a la salud.
 
¿Y cómo se puede trabajar en este sentido para mejorar?
 
Bueno, primero identificarlas porque no te creas que está identificado esto, y luego poner los medios con la estrategia. Queremos hacer cosas que cuestan mucho dinero y a lo mejor lo básico pues no lo tenemos, ¿no? Pues el acceso, por ejemplo de las zonas rurales a la Medicina de élite, digamos. Ahí habría que hacer a lo mejor un esfuerzo e identificar quién no puede llegar. Igual que la edad de todos los pacientes. ¿Los mayores llegan igual que los jóvenes? Seguramente no, y si a eso le unes una peor condición económica, pues tampoco. Y hombre, yo creo que la salud es algo sobre lo que no se debe escatimar recursos, porque es uno de los elemmentos fundamentales por los que uno paga impuestos. O sea que al final también lo pagamos nosotros mismos. Y realmente nadie discutiría que tu porcentaje de impuestos fuera mayor en sanidad que en otras cosas.

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"Creo que el paciente no vería mal que, en vez del centro de referencia que le toca, pueda ir a otro en el que gane calidad asistencial"

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Dicho esto, ¿cree que faltan recursos en sanidad?
 
Pues probablemente sí. Yo creo que sí, porque siempre la sanidad va a requerir más y más recursos. Pero como digo, el ciudadano no creo que pusiera problemas a que su parte de recurso también creciera. Siempre y cuando haya una buena administración e incluso en detrimento de otro tipo de gastos. O sea que cuando se hacen gastos que dices "Hombre no es muy importante el gasto", como el cheque a los menores de 18 años, aunque no es mucho, a lo mejor dedicado a investigación es bastante gasto.
 
Ha tenido contacto con otros sistemas sanitarios en Europa: en Francia o en Estados Unidos, en entidades tan punteras como el Centro Anderson. ¿Qué diferencia se encuentra si se compara el diagnóstico y el tratamiento oncológico que se aplica allí con el que se aplica en España?
 
Bueno, la verdad es que yo creo que a nivel asistencial del día a día, de diagnósticos, de tratamientos aceptados, yo creo que no hay mucha diferencia entre, por ejemplo mi hospital con respecto a los hospitales americanos. Y yo creo que incluso, cuando han venido de visita, pues siempre nos han expresado la admiración, el reconocimiento, todo lo que ven. Les parece extraordinario que tengamos esto en la sanidad pública, porque allí la sanidad no es pública y no es extraño que allí si no tienes dinero, te mueras sin tratamiento. Tampoco es tan, tan difícil que ocurra. Y aquí esto es inadmisible. Entonces yo creo que tenemos una muy buena sanidad. Es un logro ciudadano que todos debemos mantener y debemos luchar porque la sanidad siga siendo pública, universal, gratuita y de calidad.
 
¿Qué hace falta para que la innovación en Oncología que llega al paciente se asiente definitivamente en España?
 
Sí, esa es una de las diferencias que se puede ver con otros centros americanos. A lo mejor ellos, tienen más acceso a ensayos clínicos o drogas nuevas. Igual que en España siempre hemos sido uno de los primeros países en hacer investigación clínica, en ensayos clínicos, esto también hay que mantenerlo y hay que hacer que sea fluido. Y la verdad es que se reformó la Ley de Ensayos clínicos y mejoró. Hay que seguir avanzando en que los papeleos, las cosas previas, sean rápidas, que yo creo ya lo son, pero también incluso a nivel social, el que se admita bien el ensayo clínico, que se considere que es una oportunidad. El ensayo clínico, además, proporciona ingresos también al hospital. Los fármacos son gratuitos, yo creo que no es un negocio, que es una oportunidad al paciente y hay que profundizar en eso también. A lo mejor a nivel social mentalizar más a la población de que esto es así.
 
¿Todavía hay reticencias a participar en ensayos clínicos en España?
 
Sí. A lo mejor en mi hospital, que cubre una área con bastante alta formación, no, o a lo mejor sí. Por eso, porque también pueden desconfiar a nivel general. Yo creo que debería haber también una circulación de pacientes entre centros sanitarios más fácil para que donde no haya ensayo pueda ir a ensayo y facilitar todo esas tipo de inclusiones y elementos de cohesión.
 
¿Diría que falta, a lo mejor, fomentar esa actividad en red entre los hospitales?
 
Sí, totalmente. Falta fomentar la actividad en red entre los hospitales. Es clarísimo. Y claro, si eso lo fomentas, también el enfermo lo verá como una oportunidad.
 
Aquí dentro del hospital también hay trabajo en red, ¿no? Sobre todo en el abordaje multidisciplinar...
 
Sí, nosotros la verdad es que trabajamos en red en el hospital de forma clara y también intentamos hacerlo con el resto de hospitales de España. O sea que no es tampoco extraño, pero siempre creo que va ligado a un esfuerzo personal del médico que busca el ensayo donde está. Hablas con el paciente, hablas con el centro. Es decir, a lo mejor habría que hacer mecanismos para que no sea un esfuerzo personal de cada uno en lograr eso, que no siempre es fácil.
 
Enseña Medicina además en la universidad, es decir, también incorpora esa parte docente en su rutina. ¿Qué cree que debería saber cualquier oncólogo a la hora de desempeñar esta profesión?
 
La universidad es una parte también importante y además, siempre es alentadora. Son gente joven y alguno de ellos con ganas de dedicarse también al Oncología. Es una actividad complementaria. Yo creo que solamente la asistencia, solo ver pacientes, pues se queda un poco pobre. Es un estímulo y a la vez una exigencia. Si tú tienes que dar clases y tienes que saber bien lo que das, tienes que estudiartelo, tienes que estar al día. En este caso los estudiantes te preguntan, te pueden preguntar. Tener residentes también es otro estímulo. La investigación es otro estímulo. Al final son estímulos para intentar hacer lo mejor posible tu trabajo.
 
¿Hay algún caso en concreto que le haya marcado en su carrera profesional?
 
Bueno, todos los pacientes te marcan. Yo soy un poco sensible. A lo mejor no debería ser tanto, pero sí que me afecta las cosas que le pasan a los pacientes. Y eso también te estimula porque dices "¿Cómo podríamos mejorar esta situación concreta?". Hay muchos casos, sí.
 
¿Qué hallazgos le gustaría ver materializados antes de colgar la bata?
 
Pues que el sistema sanitario se consolidara bien. Que la población tuviera la sensación de que el sistema sanitario español debe ser como los monumentos de España, que son propios, no variables por temas políticos. No debemos permitir que los políticos jueguen con el sistema de salud. No, porque esto es una herencia que debemos dar a nuestros hijos y que mañana, cuando seamos más mayores, también tenemos que tener sanidad, no depender de nuestro dinero. Yo creo que esto es algo que se debe meter en la cabeza a todo el mundo y debemos ser beligerantes con esto. Todos. O sea que, esto de que no es sostenible o deja de ser sostenible, son chorradas. Los políticos deben dedicarse a trabajar que para eso se les paga y hacer que las cosas funcionen.
 
¿Qué medidas fundamentales faltan en un sistema como el nuestro?
 
Yo creo que debe haber más investigación. Es decir, que no se debe esperar a que investiguen otros. España ha demostrado en sus investigaciones que tiene capacidad, tejido investigador...No se dedica ni se piensa en investigación en España bien. Tradicionalmente, el Instituto Carlos III no aplicaba una política científica, en mi opinión adecuada. Es un poco café para todos. Es dar becas a proyectos FIS, un montón de ellos, pero la financiación sigue estando estancada desde 2011. Yo creo que esto no es admisible porque además es que la investigación genera también crecimiento económico. Y luego hay que hacer investigación clínica independiente también. No podemos estar solamente dependiendo de las farmacéuticas. Pero tampoco se trata solo de criticarlas, de decir "No, es que quieren ganar dinero". Pues ú dí algo concreto contra esa ganancia de dinero. Es decir, que si tú consideras que el tratamiento X  es dos años, te parece excesivo y que no está bien avalado, pues tú plantea ensayos que sean capaces de contestar a esa pregunta. Y decir, "Pues mira no deben ser dos años, basta con seis meses". Y esto no se hace, no se hace investigación independiente en España, no se acerca de ninguna forma a al dinero que se dedica en Francia, por ejemplo. Y eso además también es un estímulo para los propios médicos, enfermeras, personal sanitario... Porque si hay investigación y dinero para investigar, la calidad de la asistencia también crece, porque la gente está muy motivada y se plantea preguntas. Pero esto no se hace, no ocurre en España. No sé por qué.
 
¿Qué enseñanza o consejo piensa legar a su sucesor o sucesora al frente del Servicio?
 
Espero que pasen unos cuantos años todavía y espero hacerlo lo mejor posible. Es verdad que siempre que viene uno después seguro que introduce nuevos cambios y mejora la situación. Lo único que pediría es que realmente cualquier nombramiento venga determinado por la calidad profesional y no por otros nombramientos.

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