"La sedación no solo es administrar fármacos, es saber solventar problemas"

Hablar de la anestesia fuera de quirófano puede ser un tema controvertido. “La caja de Pandora se abre porque existe un aumento exponencial de todas las técnicas y una limitación de los recursos”, expone Pilar Argente, vicepresidenta primera de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (Sedar) y jefa Servicio de Anestesiología, Reanimación y Dolor del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia. Lo ha hecho en el marco del XXXVIII Congreso de la Sociedad, con su cita anual sita esta vez en la ciudad de San Sebastián. “Tenemos una necesidad de responder a los ciudadanos y a nuestros gerentes. En muchas situaciones nos vemos muy presionados”, afirma la vicepresidenta primera, que incide en que el paciente es “el centro del sistema”, por lo que su seguridad es fundamental.

Y es que, el de la Enfermería de Anestesia en España, según apunta Argente, es un conflicto “antiguo e histórico y muy político”, por el que la Sedar tuvo que posicionarse por medio de un comunicado oficial en el año 2023. Para ello, desde la Sociedad se lanzó una encuesta a los miembros alrededor del país para ver su punto de vista frente a la práctica de actos anestésicos autónomos por el personal de Enfermería. “En general, el entorno de trabajo en el que se desarrollaban las contestaciones que el de hospital público y la oposición a la sedación independiente por Enfermería fue prácticamente mayoritaria por todas vuestras contestaciones”, revela Argente al respecto. Además, el apoyo a la creación de un sindicato como medio para la defensa de esta posición fue apoyado por la gran mayoría.

Pilar Argente Navarro, jefa de Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia.

La sedación intra y extrahospitalaria

Siguiendo con esta temática, la jefa Servicio del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, ha lanzado un tema de debate a otros miembros de la Sedar: el asunto de la sedación intra y extrahospitalaria y si esta debe abordarse de forma autónoma o integral. “Creo que la sedación intrahospitalaria en España en áreas fuera de quirófano cada vez se está realizando con más seguridad, con más monitorización y con un balance entre los recursos humanos de los que disponemos y las necesidades que tenemos”, sostiene Marina Varela, secretaria general de la Sedar y jefa de Servicio de Anestesiología del Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra.

Por su parte, Carlos García Palenciano, jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en Murcia, ha centrado su intervención en lo referente a la sedación intrahospitalaria. “En mi hospital por ejemplo hay veinticinco quirófanos y nosotros vamos a dieciséis sitios diferentes de sedaciones. Y hay otros especialistas que hacen sedaciones en otros lugares, hay tantos sitios de sedación como de operación, con lo cual creo que es donde debemos centrarnos porque extrahospitalaria es una pequeña parte de las sedaciones”, comenta. Aunque hace hincapié en que “las sedaciones extrahospitalarias se tienen que hacer con total seguridad”.

Daniel Arnal, anestesiólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, afirma que esta seguridad tiene que ser la misma en ambos aspectos y pone el foco en las diferencias existentes en el ámbito de la anestesia extrahospitalaria. “La red de rescate que tenemos en el hospital no existe”, lamenta el especialista. Arnal aclara que, normalmente, de haber un problema en una sedación, en tres minutos va a acudir alguien experto con equipamiento y con recursos para resolverlo, “mientras que en la extrahospitalaria va a tener entre quince y veinte minutos hasta que llegue la UVI móvil de un equipo que tendrá su experiencia, pero no específicamente en el ámbito”.

Añade que en el hospital lo normal es que se haya hecho trabajo de CRM y factor humano, “mientras que en la extrahospitalaria la emergencia probablemente sea algo completamente ajeno a ellos”, alega. Otro de los condicionantes en extrahospitalaria es en el caso de la estandarización física o, incluso, del equipo disponible que se tiene, ya que “posiblemente depende de lo que el anestesiólogo ha podido llevar en su maletero del coche”, apunta Arnal. Por último, destaca la presión comercial el modelo de negocio del anestesista que trabaja en la extrahospitalaria: “Se ve presionado para no suspender a un paciente, ya que en un ámbito eminentemente privado, si no es él ya habrá otro que pueda hacer ese trabajo”, puntualiza.

Daniel Arnal, anestesiólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

El pulso por la sedación y la ‘guerra de las guías’

En el momento actual son varias las especialidades que están sedando a los pacientes, un fenómeno que viene acompañado de la creación de guías con pasos a seguir o se están impulsando una serie de cursos cortos para adquirir competencias de Anestesiología. Argente incide en que “la sedación no solamente es administrar fármacos sino saber solventar los problemas y las complicaciones que acontecen con esos fármacos”.

Varela defiende que el anestesista es el profesional que aporta el estándar de seguridad máximo. “Existe una variabilidad en otras especialidades y existen guías de la Sociedad Europea de Endoscopia y Digestivo en las que siempre ha habido esta controversia. Hay publicaciones en este sentido desde hace años y los datos muestran una relativa seguridad”, sostiene.

Carlos García, jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación en Hospital Virgen de la Arrixaca.

Carlos Palenciano comenta que en su hospital existe un acuerdo en ese ámbito: “Desde Endoscopias hacen la anestesia de los pacientes sencillos ASA 1 y 2 y los complejos los hacemos nosotros”. Explica la situación concreta de su centro, en la que la mitad de los pacientes están externalizados: “Nosotros nos quedamos con los pacientes ASA 3 y 4. El problema que tiene ahora mismo el endoscopista es que ya no tiene pacientes ASA 1 y 2 para sedar, entonces me pide más gente y yo no puedo dársela”, expone.

Otra de las realidades en este ámbito es que cada vez se hacen unas técnicas más complejas, lo que pone de manifiesto una controversia: “No podemos cerrar los ojos a la realidad. El 30 por ciento de los incidentes comunicados en el sistema de Sensar de sedaciones son complicaciones clínicas y en aproximadamente un 25 por ciento son problemas organizativos”, argumenta Arnal. También hace referencia a otro dato: el 18 por ciento son incidentes relacionados con el hecho de que no sea un anestesista quien esté haciendo la sedación, lo que cataloga de una “situación de alto riesgo”. “Estamos dando un paso atrás cuando los radiólogos o los endoscopistas estarían encantados en tener a un anestesista a pie de cama, y no estamos ni siquiera liderando decir ‘esto es lo mínimo que necesitas’”, alega el anestesiólogo.

La consulta de preanestesia

Hacia el final del debate entre los expertos, la vicepresidenta primera de la Sedar lanza una cuestión: si se puede articular una consulta de preanestesia para la anestesia fuera del área quirúrgica que actúe como filtro para que el sistema no colapse. Varela dice que la consulta de preanestesia es importante para detectar el riesgo de los pacientes previo a la sedación.

Marina Varela,  jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Área Sanitaria Pontevedra Salnés.

Arnal menciona otro aspecto para mejorar la seguridad de los pacientes: “Articular algún sistema de cribado factible es necesario, porque no sería posible hinchar nuestras consultas de preanestesia para todas las técnicas de sedación de procedimientos o diagnósticas en todo el hospital”. Aunque no sabe cuál es el método más efectivo, da la posibilidad de hacer cuestionarios previos o entrevistas telefónicas. “Organizar eso no es fácil pero es factible hoy en día para que podamos identificar a los pacientes ASA 3, ASA 4 o con obesidad”, admite.

Para finalizar, cada uno de los ponentes ha definido la mesa en pocas palabras. “Dentro de muy pocos años como mínimo la mitad de nuestro trabajo va a estar fuera de quirófano. Tenemos que aspirar a que sea igual que dentro de quirófano”, ha aportado García Palenciano. Varela ha sido contundente, afirmando que “Anestesia debe liderar la sedación”. Por su parte, Arnal opina que el futuro de la anestesia está en centralizar la supervisión de las sedaciones en una "torre de control" arquitectónica. Esto se apoyará en IA para identificar riesgos y sistemas de bucle cerrado que asistan la administración bajo liderazgo médico.

Un moment odurante la mesa de debate: Anestesia fuera de quirófano, sedación segura.