Morfina y benzodiacepinas para cuidados paliativos en Covid-19

El Ministerio de Sanidad ha publicado un documento que ofrece recomendaciones para ayudar a los profesionales de Atención Primaria (AP) a tomar decisiones a la hora de aplicar la sedación paliativa en el domicilio en situación de últimos días para pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19. Para ellos, recomienda la administración de morfina como primera opción. También benzodiacepinas para síntomas refractarios.

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"La sedación paliativa va a ser en muchos casos la única estrategia eficaz para mitigar el sufrimiento de los pacientes con Covid-19 al final de su vida. El objetivo de la sedación paliativa no es adelantar la muerte, sino controlar síntomas físicos o psíquicos cuando éstos solo pueden ser controlados con la disminución del nivel de conciencia", describen en el texto.

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"La sedación paliativa va a ser en muchos casos la única estrategia eficaz para mitigar el sufrimiento de los pacientes con Covid-19"

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Señalan que en pacientes con Covid-19 es probable que la clínica esté dominada por un patrón de insuficiencia respiratoria con disnea refractaria como síntoma principal. "La sedación paliativa, cuando está bien indicada, autorizada por el paciente (o por la familia cuando este no pueda) y bien realizada constituye una buena práctica médica y es ética y deontológicamente obligatoria. Se puede realizar en el propio domicilio del paciente con los mismos niveles de seguridad y eficacia que en el hospital" indican. 

Las recomendaciones van dirigidas a pacientes oncológicos en fase avanzada y/o terminal con sospecha o confirmación de Covid-19: enfermos con pronóstico limitado de días/pocas semanas. También a pacientes no oncológicos en fase avanzada y/o terminal de su enfermedad y pronóstico de vida claramente limitado con sospecha o confirmación de Covid-19 que no han respondido a los tratamientos administrados o en los que se considera que esos tratamientos no van a aportar beneficio alguno.

Los pacientes de ambos grupos,si las circunstancias lo permiten, podrían ser atendidos en su domicilio habitual hasta su fallecimiento, siempre que se den los siquientes requisitos: 

1. Que el paciente, o en su defecto el representante, acepte la atención en su domicilio.
2. Que el paciente tenga un domicilio estable e identificado.
3. Que el paciente tenga un cuidador principal que asuma los cuidados en el domicilio.
4. Que se garantice una asistencia continua y de calidad.
5. Que se aseguren las condiciones del aislamiento en domicilio, cumpliendo las condiciones de salubridad adecuadas; identificando los factores de riesgo social y de salud para cumplir dichas condiciones.

Diagnóstico de situación de últimos días 

Otro de los requisitos es que se haga un diagnóstico de situación de últimos días, que se basa en signos y síntomas clínicos. Para realizarlo señalan que es necesario conocer los antecedentes clínicos que han llevado al paciente a la situación de final de la vida e identificar que órganos están fallando.

En estos pacientes también habrá que considerar la sintomatología más frecuente en esta fase, fundamentalmente síntomas refractarios que provocan sufrimiento extremo (referidos al dolor, delirium, vómitos incoercibles, disnea...). Pero, además, en pacientes en los que, además, exista sospecha o confirmación de Covid-19 hay que considerar la disnea como el síntoma más habitual por los diferentes grados de insuficiencia respiratoria que probablemente se presentarán en la evolución del cuadro.

Medicamentos

El manejo de síntomas como el dolor o la disnea, entre otros, requieren en la mayoría de los casos, y según este texto, la utilización de opioides. El de primera elección es la morfina. Para los síntomas refractarios se puede requerir el uso de benzodiazepinas (sobre todo midazolam), y neurolépticos (sobre todo la levomepromazina). Los estertores premortem requieren el uso de espasmolíticos.

Porque, sobre los opioides, indican que "el fármaco de elección para la disnea, el dolor no controlado o la tos en esta situación clínica (incluido, el tratamiento de la disnea severa) será la morfina por vía subcutánea. Es aconsejable disponer de un segundo opioide como alternativa para utilizar, también, por vía subcutánea, en los casos en los que no se disponga de la cantidad suficiente de morfina". 

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"Ante la falta de medicamento de primera opción se considerará la disponibilidad de otros en las comunidades autónomas"

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En el caso de la disminución del nivel de conciencia como objetivo de la sedación paliativa se "requiere de la utilización de medicamentos sedantes (benzodiacepinas y/o neurolépticos),siempre que exista al menos un síntoma refractario", añaden. 

En el texto hacen recomendaciones sobre medicamentos y dosis pero, de todas formas, recuerdan que la "crítica situación sanitaria asociada a la pandemia de Covid-19 que se ha vivido al inicio de la crisis afectó a la disponibilidad de medicamentos de uso habitual en los cuidados al final de la vida".

Así que, "ante la falta de medicamentos de primera elección que se puedan dar en un futuro, se considerará la disponibilidad de otros medicamentos en las comunidades autónomas y podrá ser sustituido de acuerdo a esa disponibilidad y experiencia del equipo". 

"En caso de ser necesario -añaden- se contactará con el Equipo de Cuidados Paliativos del Área de Salud correspondiente para que asesore sobre la mejor indicación disponible".