Los nuevos tratamientos de alzhéimer entran en la era del cribado genético

El panorama del tratamiento del alzhéimer ha avanzado con la aprobación de nuevos medicamentos como el lecanemab (Leqembi) y el donanemab (Kisunla). Aunque todavía no transforman la evolución de la enfermedad, al menos de momento, ya que los informes clínicos publicados hablan de "beneficios modestos"; sí que apuntan a cambiar la manera de diagnosticar y seleccionar a los pacientes.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) ha hecho públicos este martes los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de estos dos tratamientos. Estos documentos reflejan que los medicamentos funcionan si el alzhéimer se detecta mucho antes de que aparezca una demencia avanzada y si, además el paciente supera un 'filtro' biológico y genético. 

El diagnóstico de la enfermedad, hasta ahora, se apoyaba sobre todo en la evaluación clínica y cognitiva del paciente. Si bien, los nuevos IPT señalan la necesidad de incorporar biomarcadores, pruebas de imagen y caracterización genética para decidir quién puede beneficiarse de estos tratamiebtos y quién no.

Además, los IPT recuerdan que el diagnóstico temprano de la enfermedad en Europa ya incorpora evaluaciones cognitivas y funcionales, junto con biomarcadores obtenidos mediante neuroimagen, líquido cefalorraquídeo y pruebas plasmáticas. Pero con la llegada de los anticuerpos monoclonales antiamiloide, esa estrategia deja de ser únicamente diagnóstica y pasa a convertirse en una condición imprescindible para estos nuevos tratamientos.

Tanto lecanemab como donanemab están autorizados exclusivamente para pacientes con deterioro cognitivo leve o demencia leve debida a enfermedad de Alzheimer y con patología amiloide confirmada. Es decir, no son para fases avanzadas y requieren demostrar previamente que existe acumulación de amiloide cerebral.

Identificar el alzhéimer antes de que el deterioro sea grave

Los propios IPT reconocen que una de las transformaciones más relevantes en el abordaje de esta enfermedad ha sido precisamente "la introducción de herramientas que permiten diagnosticar el alzhéimer en fases muy tempranas". Entre ellas destacan los PET de amiloide, los biomarcadores en líquido cefalorraquídeo y, más recientemente, las pruebas plasmáticas, aunque estas últimas aún no se consideran plenamente validadas para uso clínico.

No obstante, una de las grandes novedades de estos tratamientos no es solo la necesidad de diagnosticar antes, sino también la obligación de seleccionar genéticamente a los pacientes.

Los dos IPT recuerdan que tanto lecanemab como donanemab atravesaron procedimientos regulatorios un tanto controvertidos en Europa. En ambos casos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) emitió inicialmente una opinión negativa por considerar que los beneficios observados no compensaban los problemas de seguridad.

La autorización llegó tras restringir la indicación y excluir a un grupo concreto de pacientes, los homocigotos para APOE ε4, la principal variante genética de riesgo. Eso significa que, antes de acceder a estos tratamientos, los pacientes deben conocer su perfil genético por seguridad.

Y es que los IPT describen la preocupación por las denominadas ARIA, anomalías detectadas en neuroimagen cerebral asociadas a edema o microhemorragias cerebrales. El riesgo era especialmente relevante en los pacientes homocigotos para APOE ε4, que finalmente quedaron fuera de la indicación que está autorizada.

De esta forma, el alzhéimer deja de ser únicamente una enfermedad definida por síntomas y entra en un modelo basado en biomarcadores, genética y estratificación biológica. Los propios informes subrayan que recientemente se ha planteado una caracterización biológica de la enfermedad según la presencia de amiloide y neurodegeneración, siguiendo la clasificación NIA-AA.