Desprendimiento prematuro de placenta

El desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae es la separación total o parcial de la placenta de su unión al útero antes de que se produzca el parto. Suele producirse en el tercer trimestre del embarazo aunque puede ocurrir en cualquier momento a partir de la semana 20 (antes de la semana 20 se considera aborto). Se produce en 1 de cada 150 embarazos y su incidencia parece ir en aumento. Supone una causa importante de problemas para la madre y el feto y de mortalidad fetal. La tasa de mortalidad fetal cuando se desprende la placenta de forma prematura es del 12%; la mayoría de las muertes fetales (hasta el 77%) se producen antes del nacimiento por asfixia, las muertes que se producen después del parto suelen deberse a la prematuridad del bebé.

¿Cuáles son las causas del desprendimiento de placenta?

La causa inmediata del desprendimiento prematuro de placenta, es la rotura de los vasos sanguíneos de la madre en la zona en la que se unen a los vasos sanguíneos del feto. El acúmulo de sangre que se produce en el lugar de la rotura (hematoma), va despegando la zona de unión entre el útero y la placenta. La porción de placenta despegada no puede realizar el intercambio de nutrientes y oxígeno entre madre e hijo; así, cuando la porción de placenta todavía unida al útero es incapaz de compensar la funcionalidad perdida, se pone en peligro la vida del feto. El sangrado puede ser escaso y autolimitado cuando la separación es pequeña, o abundante si se despega más de la mitad de la placenta. La causa del sangrado sigue sin poderse determinar en la mayoría de los casos. La mayoría de los desprendimientos se deben a enfermedades crónicas de los vasos sanguíneos maternos; sin embargo, también puede producirse por causas agudas como accidentes o golpes en el abdomen.

¿Cuáles son los factores que aumentan el riesgo de sufrir un desprendimiento de la placenta?

Los factores que aumentan el riesgo de sufrir un desprendimiento prematuro de placenta son:

• Hipertensión arterial. Es el principal factor de riesgo, tanto si se trata de una hipertensión crónica como de una inducida por el embarazo (preclampsia o hipertensión gestacional). Además, el tratamiento antihipertensivo no parece reducir el riesgo de sufrir un desprendimiento prematuro de placenta.
• Eclampsia.
• Antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta en embarazos anteriores.
• Fumar durante el embarazo.
• Consumo de cocaína durante el embarazo.
• Tener alguna cicatriz de una cirugía anterior o algún mioma en la porción del útero donde se une la placenta.
• Traumatismos abdominales externos, como accidentes de coche, caídas, etc.
• Una reducción brusca de la presión dentro del útero (por ejemplo si se produce una rotura prematura de membranas).
• Anomalías anatómicas del útero.
• Trastornos de la coagulación de la sangre.
• Edad materna avanzada.
• Gran número de partos anteriores.

Síntomas del desprendimiento prematuro de placenta

La presentación más habitual del desprendimiento prematuro de placenta se caracteriza por:

• Hemorragia vaginal. Puede variar desde leve a grave; la sangre es de color oscuro debido a que ha estado retenida durante un tiempo antes de salir al exterior, y no se coagula. La gravedad del desprendimiento puede no guardar relación con la hemorragia, ya que la sangre puede quedar retenida entre la placenta y el útero y presentarse como un sangrado leve.
• Dolor abdominal y/o de espalda. Aparece en un 65% de los casos. Suele ser un dolor punzante, de aparición brusca y evolución variable. En los casos leves puede ser un dolor intermitente, difícil de diferenciar de las contracciones uterinas. En muchas ocasiones se asocia a náuseas y vómitos.
• Contracciones uterinas. Suelen ser muy frecuentes y moderadamente dolorosas aunque también pueden presentarse como contracciones típicas de parto y desencadenar el parto.
• Endurecimiento repentino del útero.
• Parto prematuro. En un 10% a un 20% de los casos, el desprendimiento prematuro de placenta se presenta como un parto prematuro con escaso sangrado vaginal. En estos casos, casi toda la sangre se encuentra atrapada entre el útero y la placenta. Estos casos son más problemáticos porque, al no poderse apreciar la importancia de la hemorragia, la reposición de sangre a la madre puede retrasarse y poner su vida en peligro.
• Sin síntomas. El desprendimiento prematuro de placenta también puede ser asintomático y descubrirse de forma casual al realizarse una ecografía.
• De forma crónica, con sangrado escaso e intermitente y síntomas de disminución del riego placentario, como son el retraso del crecimiento intrauterino, la escasez de líquido amniótico y la preeclampsia.

Cuando se desprende más de la mitad de la placenta es frecuente que se desencadenen alteraciones graves de la coagulación de la sangre (coagulación intravascular diseminada) y se produzca la muerte fetal.

¿Cuáles son las complicaciones asociadas?

Las complicaciones en la madre dependen de la gravedad de la separación de la placenta. En el feto también influye la edad gestacional.

Complicaciones en la madre:

• La pérdida excesiva de sangre y la liberación de factores de la coagulación en la placenta dañada pueden dar lugar a alteraciones graves de la coagulación en la madre (coagulación intravascular diseminada), shock, fallo del riñón, problemas respiratorios, fallo multiorgánico y, raramente, muerte.
• Útero de Couvelaire. Se produce cuando la sangre se infiltra entre las fibras musculares del útero, el cual adquiere un color azulado y pierde su capacidad para contraerse.
• Necesidad de una cesárea de urgencia.
• Necesidad de una histerectomía (extirpación del útero).

Complicaciones fetales:

• Daños graves en el niño y muerte como consecuencia de la disminución del aporte de oxígeno, asfixia, bajo peso al nacer y/o parto prematuro. Estas lesiones pueden asociarse con secuelas a medio y largo plazo.
• Retraso del crecimiento intrauterino.

¿Cómo se diagnostica el desprendimiento prematuro de placenta?

El desprendimiento prematuro de placenta puede ser difícil de diagnosticar. El diagnóstico de sospecha se realiza por los datos clínicos y la exploración, aunque se necesita el apoyo de los datos del laboratorio y de la ecografía. Se debe sospechar ante cualquier embarazada en la segunda mitad de la gestación que presente sangrado vaginal y dolor abdominal o de espalda acompañado de contracciones uterinas. A la exploración el útero se nota rígido. En general la presentación del desprendimiento prematuro de placenta es más súbita que la de un parto (prematuro o normal); el parto suele desencadenarse de manera más gradual, con contracciones al principio irregulares que van aumentando en frecuencia e intensidad a lo largo del tiempo, dilatación del cuello uterino, etc. Las alteraciones en la frecuencia cardiaca del feto, su fallecimiento dentro del útero o la detección de alteraciones en la coagulación de la sangre (coagulación intravascular diseminada) apoyan el diagnóstico. La ecografía es poco sensible y específica en el desprendimiento prematuro de placenta, habitualmente los signos ecográficos aparecen tarde. El hallazgo ecográfico más característico es la observación de una colección de sangre (hematoma) entre el útero y la placenta, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. La ecografía también permite valorar si el feto está vivo o no y diferenciar el desprendimiento de otras causas de hemorragia (placenta previa, rotura uterina, vasa previa). La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar el desprendimiento prematuro de placenta.

¿Puede prevenirse?

No, el desprendimiento prematuro de placenta no puede prevenirse, pero se puede intentar actuar sobre los factores de riesgo modificables, es decir, dejar de fumar, no consumir cocaína o controlar óptimamente la tensión arterial.

¿Cómo se trata el desprendimiento prematuro de placenta?

El tratamiento del desprendimiento prematuro de placenta debe valorarse individualizadamente y depende de:

• La gravedad del desprendimiento.
• El estado de la madre y del bebé.
• La edad gestacional.

Ante cualquier sangrado vaginal causado por un desprendimiento de placenta, aunque sea muy leve, está indicada la hospitalización para monitorizar tanto a la madre como al feto ya que siempre existe el riesgo de un desprendimiento súbito. Después de una valoración y estabilización (si se precisa) iniciales, el manejo depende de si el feto vive o si ha fallecido, y del estado de la madre. Si el feto vive, se debe tener en cuenta su estado y la edad gestacional. Una aproximación general en el manejo es:

Desprendimiento prematuro de placenta grave en cualquier edad gestacional, o no grave en embarazos ≥ 36 semanas

En estos casos está indicada la inducción del parto. Cuando la madre no está en buenas condiciones, la monitorización indica sufrimiento fetal, o el parto por vía vaginal no está indicado, se debe realizar una cesárea urgente, ya que la muerte del feto suele ser súbita. Se puede intentar la vía vaginal si la madre ha tenido más hijos y su estado es bueno, si las condiciones del cuello del útero son adecuadas y no hay signos de sufrimiento fetal. El riesgo materno aumenta mucho cuando, además, aparecen alteraciones en la coagulación de la sangre. En general se recomienda no realizar una cesárea hasta que no se hayan corregido las alteraciones de la coagulación sanguínea. En la práctica no siempre se puede esperar, por lo que siempre se debe tener en el quirófano todo el material necesario para realizar una transfusión si fuera preciso. En general, el estado de la madre mejora tras el parto debido al tratamiento de mantenimiento y al de las complicaciones. Si el útero no se recupera después del parto y no responde al tratamiento, puede ser necesario utilizar medidas más drásticas como ligar los vasos sanguíneos uterinos, embolizar, o extirparlo (histerectomía).

Desprendimiento prematuro de placenta no grave en embarazos entre 34 y 36 semanas

A esta edad gestacional se recomienda inducir el parto debido al riesgo de un empeoramiento súbito. En casos muy leves (signos y síntomas mínimos) con normalidad de todos los indicadores maternos y fetales, se puede seguir esperando con monitorización cuidadosa materno-fetal e inducir el parto si se vuelve a sangrar.

Desprendimiento prematuro de placenta no grave en embarazos < 34 semanas

En estos embarazos parece razonable esperar hasta la semana 37-38 para inducir el parto siempre que la madre esté estable y la monitorización fetal sea adecuada. Ante cualquier complicación (retraso del crecimiento fetal, preeclampsia, rotura prematura de membranas, monitorización fetal no aceptable, inestabilidad materna, etc.) se debe inducir el parto, independientemente de la edad gestacional. En embarazos entre 23 y 34 semanas se deben administrar corticoides para acelerar la maduración de los pulmones fetales. El feto debe ser evaluado mediante monitorización y ecografía para valorar su crecimiento ya que puede sufrir retraso del crecimiento intrauterino. La madre debe permanecer ingresada en el hospital hasta que el sangrado se haya detenido durante 48 horas, la monitorización fetal sea adecuada y la paciente esté sin síntomas. En este momento puede ser dada de alta indicándole que debe guardar reposo absoluto en cama en su domicilio y que debe volver inmediatamente si vuelve a sangrar, aparecen contracciones o dolor abdominal o si percibe disminución del movimiento fetal. Las pacientes en las que la ecografía detecta una colección de sangre importante entre el útero y la placenta, deben permanecer ingresadas durante periodos más largos por seguridad.

Muerte fetal

Si el feto ha fallecido, el parto debe realizarse por la vía que suponga menor riesgo para la madre. En general es preferible intentar el parto vaginal rompiendo la bolsa de las aguas y administrando medicación para contraer el útero. Se debe recurrir a la cesárea si:

• El estado de la madre empeora.
• El parto vaginal no evoluciona adecuadamente.
• Se precisa un rápido control de la hemorragia.
• Existen contraindicaciones para un parto vaginal.
• Si la madre se niega a recibir transfusiones sanguíneas.

Desprendimiento prematuro de placenta diagnosticado de forma casual por ecografía

Estos casos se deben valorar y manejar de forma individualizada, teniendo en cuenta los factores de riesgo existentes. Si el embarazo ha llegado a término, se induce el parto para evitar posibles complicaciones. En embarazos pretérmino se suele esperar, administrando corticoides para acelerar la maduración pulmonar del feto si el embarazo es de menos de 34 semanas de gestación. Se debe administrar inmunoglobulina anti-D a las mujeres Rh negativas con placentas previas sangrantes para prevenir la incompatibilidad sanguínea entre madre y feto.

¿Cuál es el riesgo de que reaparezca en embarazos posteriores?

Las mujeres que han tenido un desprendimiento prematuro de placenta  tienen mayor riesgo (5% – 15%) de que se repita en embarazos posteriores que las que tienen embarazos normales (0,4% – 1,3%). El riesgo es más alto cuanto más grave haya sido el desprendimiento sufrido. Las hermanas de las mujeres que han sufrido un desprendimiento prematuro de placenta también tienen más riesgo de padecerlo en sus embarazos. Cuando el desprendimiento ha sido lo suficientemente grave como para que el feto haya muerto, la probabilidad de que vuelva a repetir es del 7%. Tener antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta  incrementa el riesgo de bajo peso para la edad gestacional, de parto prematuro y de preeclampsia en posteriores embarazos, incluso sin que repita el desprendimiento.