Francisco García Río, miembro de Separ y presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad de Neumología.
"Las ACEs deberían tener una compensación retributiva o de carrera para el neumólogo"
Francisco García Río, miembro de Separ y presidente de la Comisión Nacional de la especialidad señala la Neumología intervencionista, las UCRIs y los trastornos del sueño como segmentos prioritarios a la hora de crear estas titulaciones
Aunque ya han dado su primer paso en firme dentro de la tramitación legislativa, la creación de las Áreas de Capacitación Específica (ACE) continúa sin horizonte claro, en un calendario que volvía a desdibujarse con el adelanto electoral. Sin embargo, la principal preocupación de los expertos en Neumología no es este retraso, sino lograr una correcta articulación de estas áreas para que, lejos de ser un sustituto de los programas formativos se conviertan en un complemento que ayude a reforzar la capacitación de los profesionales en segmentos concretos, en los que la complejidad y la tecnología hacen necesaria una subespecialización del neumólogo.
En concreto, como miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) y presidente de la Comisión Nacional de la especialidad, Francisco García Río señala tres disciplinas en las que sería beneficioso contar con este tipo de titulación: la Neumología intervencionista, las Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios (UCRIs) y los trastornos del sueño.
No obstante, aterrizar este modelo de titulación exige importantes retos logísticos, tales como la inclusión estructural de los perfiles ACE en las plantillas o el reconocimiento retributivo, así como formativos, a la hora de actualizar de modo prioritario el Programa Oficial de la Especialidad y establecer la figura del tutor encargado de estas áreas. También estratégicos, de modo que dichas superespecializaciones respondan a las necesidades reales tanto de la especialidad como de cada sistema de salud autonómico.
Francisco García Río, miembro de Separ y presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad de Neumología.
¿Cómo afectará el adelanto electoral al Real Decreto de modificación de las Áreas de Capacitación Específica (ACE) que se encuentra ahora mismo en tramitación?
La respuesta la tienen muy pocas personas. La decisión final sobre lo que pasa con el real decreto no está en nuestras manos, sino que es algo que tendrá que valorar el Gobierno en funciones, si lo prioriza lo suficiente o no. Hasta donde abarco con mis pocos conocimientos legales, yo creo que la diferencia entre un real decreto y un decreto ley es que en este caso no requiere la convalidación en los 30 días siguientes por las Cortes Generales, con lo cual el Gobierno lo podría aprobar, pero no conozco si, desde luego, entraría en la línea de acción prioritaria para los meses o semanas que quedan de legislatura.
Es cierto que la creación de estas áreas ya acumula ciertos años de demora...
A nosotros no nos preocupa tanto el retraso como la articulación adecuada de las ACEs. Esto es algo que tanto desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica como desde la propia Comisión Nacional de la Especialidad venimos insistiendo durante mucho tiempo. Nosotros vemos las ACEs como un complemento a la formación de especialización pero nunca como un sustituto o una enmienda a esa formación. Entonces, hay un primer aspecto que todavía no está resuelto y desde luego, en el caso de nuestra especialidad, lo venimos reclamando de hace tiempo, como es la actualización del Programa Oficial de la Especialidad (POE). Creemos que eso es lo primero, lo esencial. Una vez que programa esté adecuado a la situación actual, ya se podrían plantear las ACEs como un complemento en las áreas en las que se requieran.
Es cierto que, este retraso, si finalmente se llega a producir, puede ser el momento para reflexionar sobre algunos aspectos que desde nuestra sociedad científica y desde la Comisión Nacional de la especialidad también hemos tratado de aportar. Nos parece que quedan por definir todavía los plazos y periodicidad de ejecución de las áreas de competencia específica. Nos parece que también es importante identificar el papel y el protagonismo que pueden tener tanto las Comisiones Nacionales de Especialidad como las distintas sociedades científicas en la definición de los programas de cada una de esas ACES y creemos que todavía no está suficientemente definido el proceso de transición de aquellos especialistas que ya tienen una actividad de alta cualificación acreditada y que podrían optar a ellas.
También es importante definir con más precisión cuáles serían los criterios de acreditación de las unidades docentes, tanto en cantidad como en calidad de actividad. Y, por último, hay un aspecto final que también hemos reclamado en algún momento que se defina con más precisión, que es la financiación del propio programa de las ACEs, ya que hasta el momento actual no se ha considerado. Realmente creemos que puede haber un periodo de reflexión para definir estos aspectos y, si ello es así, entendemos -una vez renovados los programas oficiales de la especialidad- que puede ser un instrumento de ayuda o de valor para identificar aspectos de formación superespecializada que sean de interés ya no sólo para las sociedades científicas o para las comisiones nacionales, sino fundamentalmente para los ciudadanos en el ámbito de seguridad de la asistencia.
¿En qué segmentos de la Neumología sería prioritario instaurar este tipo de titulación?
Nosotros venimos identificando tres posibles áreas en las que quizás se podría reflexionar sobre ello. Una es el ámbito de la Neumología intervencionista, otro es el campo de la ventilación mecánica y, fundamentalmente, las Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios (UCRIs) y, en último lugar, estaría el campo de los trastornos del sueño. Yo creo que son tres áreas muy específicas, que requieren un nivel de cualificación y de capacitación elevado. Siendo realista, en los cuatro años de formación de la especialidad se puede alcanzar en gran medida, pero no en el nivel de excepcionalidad que requiere, y un programa articulado podría facilitar la formación de superespecialistas en estos campos que pudiesen aportar valor al Sistema Nacional de Salud.
"Venimos identificando tres posibles áreas en las que quizás se podría reflexionar sobre ello. Una es el ámbito de la Neumología intervencionista, otro es el campo de la ventilación mecánica y, fundamentalmente, las Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios (UCRIs)".
Precisamente estas tres disciplinas he comentado han sido protagonistas del Año Separ. En el caso de la Neumología intervencionista, ¿qué avances han hecho necesario plantear una subespecialización de sus profesionales?
La Neumología intervencionista es una de las áreas que ha experimentado un cambio más radical en los últimos años y yo creo que el Año Separ, precisamente, ha sido un buen punto de partida para identificar esta situación. Hemos cambiado fundamentalmente de un conjunto de procedimientos diagnósticos, a un ámbito ya diagnóstico-terapéutico de alta complejidad. Luego tenemos aspectos concretos como es, por ejemplo, el EBUS (ecobroncoscopia) para la estadificación mediastínica, la navegación electromagnética o la broncoscopia robótica para el nódulo periférico; la clorhidrosa transbronquial en el caso de las enfermedades intersticiales; las válvulas endorronquiales en el enfisema, las prótesis, la broncoscopia rígida, o incluso los procedimientos pleurales, como puede ser la toracoscopia, incluso los catéteres tunarizados. Todo ello supone una complejidad que, siendo realista, es difícil abordar en los cuatro o incluso en los cinco años de la especialidad y que, en algunos casos, puede requerir una formación de mayor nivel. Es cierto que, además, los programas ahora de cribado del cáncer de pulmón incrementan una demanda de muchas de estas actividades, con lo cual ya no sólo la complejidad de las técnicas, sino la demanda creciente de los procedimientos lo puede justificar.
Son procedimientos que, en general, tienen una curva de aprendizaje lenta y que, por otra parte, toda la evidencia demuestra que la rentabilidad fundamental se alcanza a partir de un número de casos suficientes. En esta situación, identificar algunos centros con unos niveles de capacitación muy elevada que pudiesen asumir esta actividad sería particularmente útil y, como decía al principio, incluso redundaría en una mayor seguridad y eficacia pensando en los pacientes.
¿Cómo debe diseñarse el programa formativo de estas ACEs para que pueda integrar ágilmente los nuevos avances tecnológicos sin que el currículo quede obsoleto?
Siempre he creído, y un poco lo hemos discutido en la Comisión Nacional, que un programa debería definirse en función de competencias y de resultados, en relación con las mismas. Desde luego, nunca en función de técnicas o de procedimientos. Yo creo que ese es un error importante. En nuestro caso, la propuesta sería probablemente una estructura nodular básica, con aspectos que tengan que ver con la anatomía endoscópica, procedimientos endoscópicos sencillos, intervenciones endoscópicas y, después, algunos módulos tecnológicos que adecúen precisamente esos avances y esa complejidad. Yo creo que también es imprescindible y es necesario establecer la simulación en el programa. Esto es una realidad indiscutible.
El programa debería establecer también un sistema periódico de reevaluación y de recertificación e incluso de revisión de sus propios contenidos. Quizá incluso deberíamos ir hacia un modelo de convergencia con los programas europeos. Yo creo que estas ideas son un poco las que venimos manejando y que probablemente permitirían articular un programa que dé respuesta a necesidades reales y no a capacitación en el manejo. Habitualmente, con el desarrollo tecnológico, los instrumentos quedan obsoletos con relativa rapidez. No podemos formar especialistas en el manejo de una máquina, sino especialistas en un proceso sanitario complejo.
Francisco García Río: "Yo creo que también es imprescindible y es necesario establecer la simulación en el programa. Esto es una realidad indiscutible".
¿Habría que aumentar horas dentro del MIR de Neumología en relación a esta área?
Es una solicitud que nosotros hemos trasladado al Consejo Nacional de Especialidades de Ciencias de la Salud (Cnecs) y al Ministerio de Sanidad. Ampliar la formación de la Neumología de 4 a 5 años. La realidad es que hay muchos países europeos en los que la formación ya conlleva un proceso de 5 años. España es de los pocos que todavía mantiene esta dotación de 4. Es cierto que en los últimos años se han introducido muchos aspectos en nuestra especialidad. He hablado de la Neumología intervencionista, pero también de las UCRIs, el sueño, la ventilación, los tratamientos biológicos, la oncología torácica o la ecografía, que conllevan una mayor demanda de formación y, desde luego, nos parece que el ampliar el periodo formativo a 5 años sería particularmente útil para afrontar esta situación. Es algo que depende también, en última instancia, del Consejo Interterritorial, de otros organismos y tendrían que valorarlo en su momento.
Lo que sí tenemos claro, y esta es una visión en la que tenemos una postura unánime, es que las ACEs nunca deberían ser un recurso para salvaguardar esos déficits. Es decir, el profesional que finalice con su formación como especialista en Neumología tiene que tener capacitación suficiente para poder abordar, en el entorno que trabaje, finalmente, cualquiera de estos ámbitos. Otra cosa es que, en algunos casos, se requiera una superespecialización, al amparo de las ACEs o del instrumento que se articule, y que, en casos aislados, permita alcanzar esa calificación y esa certificación profesional.
"Vemos las ACEs como un complemento a la formación de especialización pero nunca como un sustituto o una enmienda a esa formación"
Ha nombrado a las UCRIs. Actualmente hay 40 unidades acreditadas en España. ¿Hacia dónde debe dirigirse la formación especializada en este sentido? ¿Y qué oportunidades se han detectado dentro de estas unidades para los neumólogos del futuro?
Durante la pandemia de Covid-19 teníamos un eslogan, que es las UCRIs han venido para quedarse. La realidad es que se ha demostrado que tiene un efecto claro en el manejo de la insuficiencia respiratoria y en el de muchos enfermos críticos o semicríticos y que tiene un impacto sanitario y asistencial relevante. Por lo tanto, yo creo que ahora mismo nadie duda de la utilidad ni de la necesidad de seguir con ellas. En muchos casos, los hospitales, lo que han hecho es un redimensionamiento, una adaptación a las necesidades de cada momento, a la adecuación de los propios circuitos.
Es cierto que, en el ámbito de las UCRIS, también hay aspectos que probablemente tendremos que mejorar en formación, por ejemplo, en relación a la ventilación no invasiva avanzada o en aspectos que tengan que ver con la oxigenoterapia de alto flujo, con el manejo de tracheostomía, con monitorización o con los procedimientos de sedación (muy controvertidos últimamente) y que habrá que afrontar en algún momento con cuidados paliativos respiratorios. En definitiva, yo creo que hay un espectro amplio de campos formativos que probablemente el superespecialista en UCRIS debería adquirir más allá del propio especialista en Neumología. Y creo que la UCRIS también puede ser una magnífica oportunidad para neumólogos jóvenes a la hora de plantear un área de desarrollo futuro, unos retos y un horizonte particularmente atractivo y llamativo. Y en este sentido puede ser, desde ese punto de vista, un campo de crecimiento profesional importante en algunos casos.
¿Cómo debería estructurarse la acreditación de un neumólogo para asegurar su liderazgo en aspectos como el soporte ventilatorio complejo y la transición del paciente crítico?
Creo que sería necesario -y esto es un aspecto que habrá que definir con más precisión- una rotación estructurada en las Unidades de Cuidados Intensivos. Un periodo formativo suficiente en estas unidades de alta complejidad que acredite de algún modo un número mínimo de pacientes ventilados y un conocimiento exhaustivo también de la ventilación mecánica domiciliaria, que es un aspecto que nos parece particularmente crítico, en un ámbito en el que nuestra especialidad puede ofrecer un valor añadido que es garantizar la continuidad asistencial de estos pacientes.
"El sueño, desde luego, es un área multidisciplinar, y desde Separ y desde la Neumología siempre lo hemos vivido y lo hemos enfocado así".
Ha hecho referencia también a la Medicina del sueño, una disciplina multidisciplinar en la que interviene también el neumólogo. ¿De qué manera cree que el ACE en trastornos del sueño dotará al neumólogo de las herramientas necesarias para coordinar esas unidades frente a especialidades concurrentes como neurología o neurofisiología?
El sueño, desde luego, es un área multidisciplinar, y desde Separ y desde la Neumología siempre lo hemos vivido y lo hemos enfocado así. Es cierto que la Neumología, desde mi punto de vista, aporta un valor particularmente importante porque tenemos que recordar que los trastornos respiratorios del sueño son algo más del 50 por ciento de las consultas que se producen en este ámbito, por lo tanto, es una patología muy habitual. Dentro de esta, la apnea obstructiva del sueño es con mucho lo más importante, con lo cual, digamos, el papel protagonista de la Neumología en la mayoría de las unidades parece evidente simplemente por la carga de enfermedad que tenemos que afrontar.
Dicho esto, yo creo que el desarrollo de una ACE podría complementar aspectos formativos particulares en el neumólogo, por ejemplo, tener alguna formación más amplia en el manejo de insomnio, de parasomnias, de disomnias y de distintas alteraciones, por ejemplo, del perfil de sueño pediátrico. También en terapias incluso cognitivoconductuales. Aspectos que probablemente aportarían un valor añadido y complementarían la formación. Y, desde luego, siempre entendiendo de una forma muy clara su estructura, insisto, como un campo de encuentro entre distintos profesionales que suman y que juntos aportan un valor añadido al manejo de la enfermedad. Desde luego, nosotros no contemplamos una ACE en sueño como algo excluyente, sino como un campo en el que se puede establecer o simplemente certificar y mantener el ámbito de colaboración que ya se viene produciendo en el momento actual en la mayoría de las Unidades.
Al igual que en otros aspectos que aborda la Neumología, también ha habido una importante transformación tecnológica en el ámbito del sueño con la irrupción de los dispositivos portátiles de uso doméstico y el cribado domiciliario, que están transformando el paradigma de diagnóstico. ¿Qué peso estratégico debe tener la salud digital y el manejo masivo de datos en la acreditación del futuro experto en trastornos del sueño?
Para mí hay un mensaje clave, y es que la tecnología puede ser un instrumento relevante en el programa formativo como apoyo a la toma de decisiones clínicas, pero no puede ser el ámbito esencial de la formación. Creo que nunca puede ser un sustituto al campo diagnóstico, sino un elemento más. Y en este sentido yo sí quiero recordar que los dispositivos portátiles, tanto poligrafía respiratoria como incluso equipos ultrasimplificados o hasta los sistemas de telemonitorización, ya son una práctica real actualmente en la mayoría de Unidades y por la mayoría de los equipos.
Es cierto que muchos de estos otros dispositivos se plantean en el momento actual como alternativas particularmente útiles, pero la realidad es que hasta el momento todavía no tienen la validación suficiente para integrarles en la práctica clínica, aunque estoy convencido que antes o después tendremos los datos y la información que nos permite integrarlos. Y esto precisamente identifica un campo de competencias que el súper especialista en sueño debería adquirir en relación con el manejo de la nueva tecnología, de grandes bases de datos, de la intercomunicación de sistemas y de la validación de nuevos procedimientos diagnósticos.
Todo esto, desde luego, sí sería muy útil para aportar valor añadido al campo y generar utilidad de estos procedimientos. Su uso indiscriminado puede conllevar efectos secundarios y a un sobrediagnóstico, puede generar una ansiedad innecesaria por parte de los pacientes o incluso puede alterar un poco el nivel de priorización. Entonces yo creo que tenemos que formar especialistas con mayor capacidad para valorar la integración y la incorporación de estos instrumentos en su práctica clínica.
Francisco García Río durante la entrevista.
¿Cuáles son los mayores retos logísticos o contractuales a los que se enfrentan los gerentes de hospitales para integrar y retener a los profesionales que obtengan estas acreditaciones en sus respectivas subespecialidades?
Esto para nosotros también es uno de los puntos críticos que hemos planteado en distintas ocasiones. Yo lo limitaría por ser sintético a cuatro grandes puntos. Lo primero es que en el momento actual todavía no existen en las plantillas definición de los perfiles ACE. Y esto es un aspecto esencial y crítico a la hora de planificar tanto las plantillas orgánicas como las plantillas estructurales de los distintos Servicios. Se puede articular mediante la identificación de perfiles. De alguna forma es necesario que el facultativo que opte a una formación ACE tenga un reconocimiento estructural dentro de las plantillas, porque si no sería un instrumento que realmente no condujera a nada. Como segundo aspecto, yo creo que debería tener alguna compensación en reconocimiento de carrera profesional o a nivel retributivo, en el ámbito que se quiera plantear, y desde luego aquí entiendo que habrá que ser particularmente creativos, pero de alguna forma sería bueno valorar y poner peso en la apuesta de un profesional por realizar este ámbito de formación.
El tercer punto, que tiene que ver muy directamente con esto, es que el Sistema Nacional de Salud sea capaz de retener a esos profesionales con una hipercualificación en el propio sistema, evitar fugas a otros ámbitos asistenciales o incluso al extranjero en los que pueda haber una altísima demanda. Ahora mismo en el campo de la Neumología intervencionista, por ejemplo, se da esa situación con claridad y es más que evidente la demanda de neumólogos expertos en intervencionismo en distintos ámbitos o incluso en países más o menos alejados.
Y el cuarto punto que para nosotros es importante sería la planificación en red, es decir, identificar qué es necesario, dónde es necesario y establecer ACEs en esa zona. No se trata de que todos los Servicios de Neumología tengan una ACE o que se concentren exclusivamente en unas áreas geográficas y el resto sean deficitarias. Son cuatro puntos de planificación estratégica que probablemente sería bueno definir durante este proceso de elaboración o de redefinición de las ACES para que sea un instrumento que sirva, que aporte valor al sistema e incluso al profesional que apuesta por ello también.
Para acceder a estas ACEs, ¿qué criterios considera la especialidad que serían importantes?
Creo que hay un requisito básico que para nosotros sería, obviamente, ser especialista en Neumología. Esto no quiere decir que estemos cerrados o ACEs compartidas con otras especialidades y entendemos que debe ser así, pero sí nos parece que las ACEs se entienden como un proceso de superespecialización una vez que se han adquirido las competencias en la especialidad. El que no se definan con rigor, con precisión, los criterios de acceso a cada ACE es un aspecto crítico que puede ser particularmente perjudicial para el desarrollo de la superespecialización.
También debe haber una vía transitoria con criterios muy objetivos para los profesionales que puedan ya certificar esa acreditación. Nos parece que sí sería importante que aquellos profesionales que adquieran esos niveles de competencias tengan que someterse a un proceso de recertificación periódica en el que se pueda acreditar el mantenimiento de las competencias, habilidades o aspectos que desarrollen, porque si no, realmente no vamos a conseguir lo que se está buscando con ello.
Uno de los objetivos de ese RD es reforzar la coordinación de estas áreas con la formación sanitaria especializada. ¿Cómo debe traducirse esto en la práctica
Para nosotros es el elemento crítico. Vuelvo a lo que decía al principio. Es muy difícil plantear o planificar una ACE con un programa oficial de la especialidad obsoleto. Es decir, la realidad es que la mayoría de especialidades tenemos programas que fueron elaborados, desde luego, de una forma muy concienzuda, rigurosa y reflexiva, pero hace ya más de 20 años, con lo cual no recogen la situación actual de la especialidad ni los ámbitos fundamentales.
Una vez adecuados los programas oficiales de la especialidad, sí se podría seguir avanzando. Yo creo que un aspecto crítico es el reconocimiento de las unidades docentes. También el papel del tutor de las ACEs, y el propio papel de la Comisión Nacional de la Especialidad, el libro de actividad, coherencia entre programas... Buscaría que esto no sea, digamos, un remedio de un programa de formación ineficaz, de formación sanitaria especializada, sino que sea un complemento del mismo y, desde luego, que la planificación de las plazas que se ofrecen en las ACEs estén basadas en las necesidades reales del sistema.
¿Hay alguna otra disciplina susceptible de convertirse en una de estas ACE en un futuro?
Hay disciplinas que requieren, como sucede en la mayoría de las especialidades, cada vez un nivel de complejidad y de valoración mayor. Por ejemplo, el ámbito de la hipertensión pulmonar. Otro podría ser el ámbito del trasplante pulmonar, de las enfermedades pulmonares intersticiales, o incluso de la Oncología torácica. Quizá ahí la duda sería definir si eso se puede asumir desde una vertiente ACE o desde una vertiente de Diploma Avanzado, por ejemplo. Yo creo que ese es uno de los campos a discutir, a valorar, y que quizá ahí se pueda precisar con mayor criterio cuál es el modelo más adecuado para poder abordar estas patologías que también conllevan un nivel de complejidad y de sofisticación importante en muchos casos.
¿Qué ámbitos cree que podrían entrar en la titulación de Diploma Avanzado?
Por ejemplo, el tabaquismo, la ecografía torácica, la función pulmonar, las pruebas de esfuerzo, el asma grave, la rehabilitación respiratoria... Son aspectos que podrían entrar perfectamente en los Diplomas Avanzados, sin necesidad de abordar una ACE. Son aspectos incluso en los que se requiere una participación multiprofesional y, desde luego, pues un diploma seguramente permitiría acreditar esas competencias sin necesidad de crear una estructura formativa paralela. Quizá sería la forma más idónea de asumir la formación en esos campos, también abordándolo desde una perspectiva realista y con la incapacidad de crear ACEs infinitas, sino de crear un número concreto que dé respuesta a necesidades más reales.
Un momento durante la entrevista en el plató de Redacción Médica.
