Un médico atendiendo a un paciente de Geriatría.
Delirium hospitalario: el letal fallo de diagnóstico que la formación MIR y la universidad ignoran
Geriatría reclama llegar a todas las facultades, mientras que Medicina Interna advierte de carencias en la atención integral al paciente mayor
Y además: "La fragilidad es reversible si somos capaces de detectarla precozmente"
El delirium hospitalario es uno de los síndromes geriátricos que más pueden comprometer la evolución clínica de una persona mayor, pero su detección continúa siendo un reto para los profesionales sanitarios. Y es que la posibilidad de confundirlo con una demencia o una depresión dificultan su identificación precoz.
A estas barreras asistenciales se suma que la formación en Geriatría que reciben los futuros médicos sigue siendo insuficiente y desigual, según advierten la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) en sendas entrevistas con Redacción Médica.
El presidente de la SEGG, Francisco José Tarazona Santabalbina, considera que, pese al aumento de la sensibilización sobre este problema, "la preparación de los estudiantes de Medicina y de los residentes de otras especialidades todavía no garantiza que sepan reconocer el delirium, identificar sus causas precipitantes y diferenciarlo de otros procesos que afectan a la cognición y la conducta".
Entre las principales carencias, el geriatra destaca que la asignatura de Geriatría no está presente en todas las facultades de Medicina españolas. Además, existe una “considerable heterogeneidad” en la carga docente y los contenidos de aquellas universidades que sí la incluyen en sus planes de estudio.
Para Tarazona, “esta situación dificulta que los futuros médicos adquieran una visión global de las necesidades de las personas mayores, cuyos problemas clínicos no siempre se manifiestan de la misma manera que en pacientes más jóvenes. La formación práctica también necesita reforzarse, especialmente para reconocer las formas hipoactivas del delirium, caracterizadas por somnolencia, letargo y apatía”.
Estas manifestaciones son especialmente problemáticas porque, según la SEGG, se encuentran entre las más frecuentes en la práctica clínica y, al mismo tiempo, entre las más infradiagnosticadas. "Frente a los cuadros hiperactivos, en los que la agitación puede alertar al profesional, un paciente que permanece somnoliento o menos participativo puede pasar inadvertido si no se evalúan de forma específica sus cambios cognitivos y conductuales", explican.
Una asignatura pendiente también durante el MIR
Las carencias no se limitan a la universidad. José Ángel García, especialista en Medicina Interna y coordinador del Grupo de Trabajo de Cronicidad y Pluripatología de la SEMI, advierte de que la formación de posgrado está “muy sesgada y orientada hacia la especialidad elegida”, lo que puede dejar en un segundo plano el abordaje integral del paciente mayor.
El internista defiende que los conocimientos adquiridos sobre enfermedades y órganos deben complementarse con una valoración multidimensional que contemple la situación funcional y cognitiva, la fragilidad, la polifarmacia y los riesgos asociados a la hospitalización. De lo contrario, los profesionales pueden centrarse en el motivo principal del ingreso sin anticipar complicaciones que aparecen durante la estancia.
“El médico del siglo XXI debe realizar una valoración integral y multidimensional del paciente para una adecuada atención de este”, subraya García. A su juicio, la preparación en estas competencias no puede limitarse a quienes eligen Geriatría o Medicina Interna, puesto que los pacientes mayores, complejos y frágiles son atendidos por profesionales de todas las especialidades médicas y quirúrgicas.
La SEMI sitúa así la formación geriátrica transversal como una necesidad tanto del grado como de la residencia. En este sentido, García resume que una de las claves para mejorar la detección del delirium “es pensar en él y educar a estudiantes y residentes de su existencia”.
El delirium, un diagnóstico clínico que puede pasar desapercibido
La dificultad para reconocer el síndrome también responde a sus propias características. Según García, el diagnóstico del delirium es “fundamentalmente clínico y no existe en la práctica habitual una prueba de laboratorio o de imagen que permita confirmarlo por sí sola”, lo que obliga en muchas ocasiones, a observar al paciente de forma continuada y contar con experiencia para detectar cambios que pueden no estar presentes durante toda la jornada.
La confusión con la demencia es especialmente relevante. Mientras que esta suele presentar un inicio insidioso y un curso crónico, el delirium se caracteriza por un comienzo agudo y alteraciones de la atención y del nivel de conciencia. Además, ambos pueden coexistir, lo que complica aún más la evaluación. El delirium hipoactivo, por su parte, puede confundirse con una depresión.
Las consecuencias de no detectarlo a tiempo van más allá de un diagnóstico tardío. García señala que el síndrome “se asocia a una mayor mortalidad, estancias hospitalarias más prolongadas, complicaciones como infecciones y úlceras por presión, caídas y un mayor riesgo de institucionalización tras el alta”.
Más cribado y prevención desde el ingreso
Ambas sociedades coinciden en que la formación debe traducirse en herramientas y actuaciones concretas. La SEGG considera prioritario “generalizar instrumentos de cribado validados, sencillos y rápidos”, como el 4AT, especialmente entre pacientes mayores hospitalizados o con factores de riesgo. La SEMI también señala la utilidad de escalas como el 4AT y el Confusion Assessment Method (CAM), siempre dentro de una evaluación clínica adecuada.
Entre las medidas que destaca la SEGG figuran la orientación cognitiva, la movilización precoz, la hidratación y nutrición adecuadas, el control del dolor, la optimización del sueño, la corrección de déficits sensoriales y la revisión de la medicación potencialmente implicada.
García añade la importancia de mantener el ritmo sueño-vigilia, evitar intervenciones innecesarias durante la noche, reducir el uso de sujeciones y sondajes cuando sea posible y garantizar que los pacientes dispongan de sus gafas y audífonos habituales. En estas actuaciones, considera indispensable la “participación de enfermería y de los auxiliares, tanto para aplicar las medidas preventivas como para detectar cambios conductuales”.
Al final, ambas sociedades coinciden en que reconocer el delirium y anticipar sus complicaciones no debe depender exclusivamente de la especialidad del médico o de su experiencia individual, sino que forme parte de las competencias básicas de cualquier profesional que atienda a una persona mayor.
