Vall d'Hebron y la Primaria se asocian para tratar pacientes crónicos

El Hospital Universitari Vall d'Hebron y la Gerència Territorial Atenció Primària Barcelona Ciutat (Apbcn) del Institut Català de la Salut (ICS) han puesto en marcha un programa multinivel en el Àrea Integral de Salut (AIS) Barcelona Nord, el área de referencia del Hospital, para mejorar la atención sanitaria y la calidad de vida de los pacientes con patología crónica compleja que presentan multifrecuentación en el Servei d'Urgències del Hospital -unos pacientes que han sido dados de alta por segunda vez en seis meses.

El conseller de Salut, Manel Balcells i Díaz, ha confirmado que este programa de atención "es un ejemplo claro del modelo que estamos impulsando desde el Departament de Salut y que nos gustaría que fuera, no solo una experiencia de éxito, sino un modelo a seguir en el conjunto del territorio". Balcells ha explicado que su idoneidad radica en el hecho que es una atención específica a este perfil de pacientes crónicos complejos, preventiva y con espacios orientados a este tipo de tipología de pacientes, que la convierte en "uno de los instrumentos básicos para la descongestión no solo de las urgencias hospitalarias", sino sobre todo para mejorar la atención y calidad de vida de estos pacientes, que pueden ser atendidos de forma más directa, para evitar estas descompensaciones".

El nuevo programa ha comenzado a aplicarse en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca, dos de las patologías con más prevalencia entre la gente mayor. El número de personas mayores de 80 años se triplicará entre 2020 y 2050, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), y superará los 426 millones de personas en todo el mundo.

¿Cómo se coordina?

El Hospital Vall d'Hebron es proactivo en detectar estos pacientes crónicos complejos del AIS Barcelona Nord, que, en empeorar su situación médica, recurren al Servei d'Urgències, para derivarlos al nivel de atención sanitaria que más se ajusta a sus necesidades: Atención Primaria, atención intermedia ambulatoria o atención hospitalaria especializada. "Este programa es un modelo de como los agentes sanitarios que trabajan en una misma área, el AIS Barceloan Nord en nuestro caso, suman esfuerzos en beneficio del paciente crónico complejo: la apuesta de Vall d'Hebron de coordinación con el territorio pasa por realizar proyectos que consolidan la continuidad asistencial a la Atención Primaria y con dispositivos de atención intermedia ambulatoria", expone Albert Salazar, gerente del Hospital Vall d'Hebron.

"Los datos procedentes de la mayoría de estudios sugieren que una coordinación óptima entre la Atención Primaria y la atención hospitalaria en pacientes con estas patologías reducen la tasa de rehospitalizaciones potencialmente evitables y reduce el riesgo de eventos clínicos adversos", indica Ricard Riel, gerente de la Atenció Primària Barcelona Ciutat. "Gracias al nuevo programa ofrecemos a cada paciente el plan terapéutico que mejor se ajusta a sus necesidades para mejorar su calidad de vida y atender sus problemas crónicos de salud con una visión holística, que también tiene en cuenta su situación social y familiar", expone Antonio San José, jefe de Sección de Medicina Interna i Geriatria del Hospital Universitari Vall d'Hebron

De acuerdo con el nuevo programa el sistema informático del Hospital Universitari Vall d'Hebron elabora de forma automatizada una lista diaria de pacientes crónicos complejos dados de alta por segunda vez en seis meses en el Servei d'Urgències del Hospital, hayan requerido o no ingreso hospitalario. Esta lista es revisada por la enfermera gestora de casos de Vall d'Hebron, Marta Losada, que selecciona estos casos en que el segundo episodio de alta de urgencias haya sido por una descompensación de una insuficiencia cardiaca o una agudización de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los evalúa de forma personalizada.

Después de consensuar el caso con un facultativo de la Secció de Medicina Interna – Geriatria de Vall d'Hebron, la enfermera gestora deriva al paciente al recurso sanitario más acorde con su condición clínica: su centro de Atención Primaria (CAP), en el caso que necesite un seguimiento por parte de los profesionales sanitarios de referencia; el Equip de Suport Integral a la Complexitat (ESIC) Casernes – Vall d'Hebron o el Hospital de Dia Mèdic Sant Rafael, si requiere atención intermedia ambulatoria, o los servicios de Neumología y Cardiología de Vall d'Hebron, si necesita atención hospitalaria especializada.

"Se trata de ofrecer a cada paciente crónico complejo la atención más personalizada posible, mantener la enfermedad controlada y procurar que la atención sanitaria se desarrolle en su ámbito más cercano, ya que cada ingreso hospitalario puede suponer un deterioro en el estado de salud en tratarse de pacientes de edad avanzada", resume Losada. A través del programa, si el paciente ha sido dado de alta en el Servei d'Urgències de Vall d'Hebron sin hospitalización, entre las 48 horas y una semana después del alta, recibe una llamada telefónica por parte de la enfermera gestora para conocer de primera mano su situación. En el caso que el paciente haya requerido un ingreso hospitalario en la unidad de agudos o en la de intermedios, será objeto de seguimiento sanitario, sea de forma presencial o telemática.