Ahorro sanitario gracias a la llave de cambio del Idival en migraña

Han demostrado ser los más eficaces para el tratamiento preventivo de la migraña pero, sin embargo su acceso dentro del Sistema Nacional de Salud no es el adecuado a ojos de los neurólogos. Se trata de los fármacos anti-CGRP, entre los que se encuentran los anticuerpos monoclonales. Aunque lo ideal es que se dispusiera de ellos de forma "mucho más libre y sencilla" que lo que dicta el IPT actual, profesionales como Julio Pascual, reconocen que se son medicamentos costosos que exigen "hacer un uso juicioso de los mismos". Es por ello que, con el objetivo de avanzar hacia una utilización óptima -y, por ende, hacia un potencial ahorro sanitario-, su Grupo de Cefaleas del Instituto de Investigación Sanitaria de Valdecilla (Idival) ha impulsado un estudio para "predecir en qué pacientes, sin respuesta previa al tratamiento, el cambio de anti-CGRP es más factible que funcione".

Desde la comercialización del erenumab hace siete años, el arsenal terapéutico para bloquear el péptido CGRP -causante del dolor-se ha ampliado con fármacos como galcanezumab, fremanezumab y eptinezumab. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con migraña refractaria no responde a esta primera línea terapéutica. Los resultados obtenidos por el Idival indican que, lejos de seguir insistiendo en el fracaso de opciones previas, es necesario apostar por una rotación estratégica.

A la tercera no va la vencida...

Este análisis realizado sobre 85 pacientes, viene a corroborar la evidencia obtenida en estudios previos al demostrar que aquellos "pacientes que no responden a uno de estos fármacos pueden responder a otro". En concreto, uno de cada 3 afectados por migraña respondió al cambio de fármaco. Este cambio, según explica el especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, se debe a los diferentes mecanismos de acción que presentan estos fármacos divididos en dos grandes categorías: los dirigidos al receptor del CGRP y aquellos que anulan el CGRP circulante.

El equipo científico descubrió que, al modificar dicha herramienta de ataque, la respuesta en ciertos individuos mejoraba. "Esto no quiere decir que no se pueda responder a otro anti-CGRP con el mismo mecanismo de acción, pero sí sugiere que, de plantearse un cambio, deberíamos considerar primero un fármaco con otro diferente si no hay respuesta", matiza. 

La ineficacia es aún más evidente a medida que se acumulan los intentos fallidos: los autores consideran que no resulta lógico seguir probando anticuerpos con idéntico mecanismo en pacientes que ya han fracasado con dos opciones diferentes. Eso sí, la variación terapéutica estaría acotada, ya que, tal y como refleja el estudio, "las posibilidades de respuesta a un tercer switch son muy bajas", resalta el catedrático. 

Distinta dosis con obesidad

El trabajo también introduce una variable que hasta ahora pasaba desapercibida en muchas consultas: el índice de masa corporal, una vez demostrado que la obesidad actúa como un freno directo para la acción del fármaco. Por tanto, dado que se asocia a una menor respuesta terapéutica, el estudio sugiere que estos pacientes podrían requerir una posología mayor. "Parece lógico pensar que no debería ser la misma dosis en una persona de 50 kgs que en una de 100 kgs", indica Pascual.

Esta relación directa entre el peso y el fracaso terapéutico abre la puerta a nuevos escenarios clínicos para establecer un sistema de dosificación personalizada puesto que "salvo erenumab, la dosis es fija para todos". La obesidad, además, "es también un factor pronóstico negativo en migraña porque condiciona un estado de inflamación que potencia la cronificación de la enfermedad. De ahí que sea tan importante insistir en que los pacientes con migraña y sobrepeso controlen la dieta e introduzcan ejercicio físico". 

Más allá de la obesidad, el estudio también ha analizado otras variables clínicas que influyen negativamente en la respuesta como son el tratamiento tardío o la comorbilidad psiquiátrica. No obstante, el escenario ideal, a ojos de Pascual, pasa por disponer de ,"biomarcadores" qaue permitan individualizar la elección del tratamiento y con ello, la predicción de la respuesta. Es aquí donde el neurólogo subraya el esfuerzo demostrado por nuestro país a la hora de buscar este tipo de indicadores "clínicos, bioquímicos, genéticos, epigenéticos y de neuroimagen" a través de proyectos como Impact. "Estamos estudiando en este momento este importante aspecto en una amplia cohorte y estoy seguro que los resultados nos permitirán elegir con mayor fiabilidad el mejor tratamiento según el perfil del paciente". 

El aura clínica, predictor de éxito

No todas las cefaleas responden igual al bloqueo del CGRP. La investigación también arrojaba luz sobre la relación entre la sintomatología previa y el futuro éxito del tratamiento. Así, aquellos pacientes que expresaban aura respondían mejor al tratamiento, al contrario que los que manifestaban cefalea continua y diaria. Este mayor impacto, se debe a la conexión que existe "casi con toda seguridad" entre el aura y la migraña, mientras que, en los casos de "cefalea continua, probablemente el sustrato biológico sea más el de una cefalea tensional", aclara. Este hallazgo plantería la necesidad de modificar los criterios clínicos actuales para priorizar a los pacientes con aura a la hora de prescribir estos tratamientos de forma temprana."Está claro que cuanto antes tratemos a un paciente con migraña y cuanta más pura sea la migraña la respuesta será mejor".