Muface tiene un escudo asistencial para quienes 'pierdan' médico u hospital

Aún se escriben los últimos párrafos. Las líneas que darán fin a un capítulo antes de pasar a uno nuevo. Una era, una época distinta en la misma historia. Los periodos de permutas de Muface finalizarán este lunes dando fin a la crisis sin precedentes que se instaló en el modelo en octubre. Tras tres ventanas de cambio, este 1 de julio dará comienzo una etapa en el concierto sanitario con unos cuadros médicos renovados para dotar de asistencia a los funcionarios y beneficiarios de la mutualidad. Un conjunto que suma a más de un millón y medio de personas y que ahora tendrá que hacer frente a posibles cambios de especialistas tras la salida de algunos profesionales de los catálogos de las aseguradoras (Asisa y Adeslas, que son las dos únicas que han suscrito el nuevo contrato). Es aquí donde surge la duda: ¿Qué pasa si el médico desaparece del cuadro médico de Muface?

La propia mutualidad tiene la respuesta. Los pliegos del concierto sanitario que ya está en vigor son los que responden a esta duda que ha comenzado a surgir entre los mutualistas. Y es que, como ha podido esclarecer Redacción Médica, Muface dispone de un principio de continuidad asistencial que ampara a los funcionarios y a los beneficiarios en el caso de los posibles cambios en los cuadros médicos. Un ‘escudo’ con el que la mutualidad prevé garantizar la continuidad asistencial de los adscritos al modelo de sanidad privada.

Los dos escenarios que plantea Muface

La mutualidad hizo pública su estrategia en los pliegos que precedieron al tercer intento de salvar modelo. Una licitación a la que estuvieron interesadas hasta seis aseguradoras (Asisa, Adeslas, DKV, Sanitas, Mapfre y AXA) y a la que finalmente solo concurrieron dos (Asisa y Adeslas). En este documento es donde Muface, bajo la dirección de Myriam Pallarés, plantea los dos supuestos de la continuidad asistencial en el caso de la pérdida de un profesional o de un centro sanitario de los cuadros médicos.

El primero al que se hace referencia se centra en caso de que se produzca la baja de algún profesional del catálogo. Es decir, si el funcionario o beneficiario pierde a su médico. En ese caso, como responde Muface, la aseguradora “garantizará la continuidad asistencial con el mismo facultativo a los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido”. Todo ello con una salvedad, y es que se dará siempre y cuando el especialista “pueda continuar el ejercicio de su profesión” y siempre que haya “conformidad” entre ambas partes.

La segunda escena es la que hace referencia a la salida de un centro sanitario o servicio hospitalario del cuadro médico. En ese caso, como apunta la mutualidad, la compañía “garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en ese centro o servicio”. Así será durante todo el tiempo que “persista la necesidad” o hasta que el mutualista tenga el alta del proceso. Además, esta continuidad asistencial tendrá un periodo máximo de un año y se dará siempre y cuando disponga una alternativa que sea válida para tratar el proceso patológico.

¿Qué tendrán que hacer las compañías?

Otro de los aspectos a los que hace referencia Muface en sus últimos pliegos son las acciones que tendrán que seguir las aseguradoras en estos dos supuestos. Así, en primer lugar, la empresa deberá encargarse de “informar por escrito” a cada uno de los pacientes afectados sobre sus derechos de cara a mantener el tratamiento y la continuidad asistencial en el centro o servicio. Todo ello, además, “con cargo a la entidad” y en un plazo “no superior a siete días naturales”, que comenzarán a contar desde el momento en el que se produzca la baja.

Para las especialidades de Oncología y Psiquiatría, así como otros servicios de diálisis, la mutualidad también plantea opciones. Y es que, en el caso de que se hayan producido bajas en estas ramas (tanto en el caso de los profesionales como de los centros) con respecto al último cuadro médico -el de 2024-, el periodo máximo previsto será de 24 meses.

Un Muface que mira a 2027

Apenas quedan unos días para que se cierre el tercer periodo de permutas de Muface de este 2025. Un tiempo en el que los funcionarios y beneficiarios han podido escoger entre el modelo de sanidad privada o el público, así como entre las propias entidades que sí han seguido en este nuevo concierto. Además, aquellos mutualistas de DKV que en mayo (en la segunda ventana de permutas) hubiesen sido enviados de oficio al INSS (servicios autonómicos de salud), tienen la opción de revertir el cambio.

Y es que la salida de DKV, que dijo ‘adiós’ a Muface el 4 de marzo, cuando se cerraba el tercer proceso licitador de la mutualidad, supuso un cambio para más de 200.000 personas (entre funcionarios y beneficiarios). Es por ello que el modelo abrió un periodo de permutas extraordinario en mayo para que todos ellos notificasen un cambio a la sanidad pública o a una de las entidades que sí hubiese suscrito el contrato (es decir, a Adeslas o a Asisa).

Ahora, tras una firma del concierto que contó por primera vez con solo dos aseguradoras, Muface mira a 2027. Será entonces cuando el Gobierno y las compañías tendrán que volver a sentarse para negociar el siguiente concierto. Y todo ello con una posible reforma del modelo en el aire que ya empieza a atraer tanto a compañías como a Óscar López, ministro para la Transformación Digital y de la Función Pública. Pero lo que sí está clara en este momento es que Muface seguirá dotando de asistencia sanitaria privada a los funcionarios y a sus beneficiarios hasta 2027.