"Para humanizar hay que poner en valor la figura del médico de cabecera"

Los médicos, ¿tratan enfermos o enfermedades? Sobre esta cuestión ha pivotado el debate 'Enfermos vs enfermedades', organizado por Redacción Médica y en el que se ha abordado una cuestión de plena actualidad en un tiempo marcado por aspectos como la cronicidad o el auge de la humanización de la asistencia sanitaria. El encuentro ha estado auspiciado por Previsión Sanitaria Nacional (PSN) con motivo del lanzamiento de su nuevo seguro de salud, al que han denominado 'Salup', que tiene como objetivo, precisamente, recuperar la atención integral de la persona en el ámbito sanitario. En él, se ha señalado el tiempo, fundamentalmente, y los problemas de comunicación, como principales problemas de cara a tratar al paciente en su conjunto, y no como una patología disociada de la persona.

El debate, que ha contado con la presencia de Esteban Imaz, secretario del Consejo de Administración de PSN; Julio Bobes, presidente de la Real Academia de Medicina de Asturias; el presidente de PSN, Miguel Carrero; y Julio Ancochea, jefe de Neumología del Hospital de La Princesa, ha abordado algunas de las cuestiones que se derivan de esta pregunta, así como las facilidades y las dificultades a las que se enfrentan los médicos a la hora de ofrecer una atención integral, de calidad y personalizada.

¿Qué diferencia existe entre tratar enfermos y enfermedades?

Esteban Imaz, secretario del Consejo de Administración de PSN: Se ha dicho siempre que no existen enfermedades, sino que hay enfermos. Estos días, a raíz del caso de Iker Casillas, en un primer momento toda la prensa especializada y no especializada se preguntaba si podría seguir jugando al fútbol. Las primeras informaciones dijeron rotundamente que no, pero se rectificó rápidamente. Ahí se ve esa gran diferencia entre la enfermedad y el enfermo. Y se rectificaba porque en la inmensa mayoría de los casos, los jugadores no suelen poder seguir jugando a este nivel. Pero lo que hay que tener en cuenta es que en este paciente en concreto, con sus características, con su edad, con su preparación, podría ser.  Ahí está delimitada la diferencia entre el enfermo y la enfermedad. Esa sería para mí la gran diferencia.

Julio Bobes, presidente de la Real Academia de Medicina de Asturias: Estoy totalmente de acuerdo, es una excepción que tenemos en la Medicina hace más de medio siglo. Pero en los últimos años es muy importante lo que ha sucedido como consecuencia de la intervención de las asociaciones de familiares y de pacientes que consideran que hablar de enfermos es una denominación estigmatizante. Estos grupos de pacientes y familiares han conseguido que gran parte de las organizaciones, desde la ONU hasta la OMS, nos indiquen que debemos hablar de personas con una enfermedad.

El presidente de PSN, Miguel Carrero, ha defendido la figura del médico de cabecera.

Miguel Carrero, presidente de PSN: La diferencia es que al hombre, en su complejidad, tener una enfermedad le afecta en su propia condición humana, sus sentimientos y su experiencia vital. El hombre es un conjunto que tiende a la felicidad, y cuando irrumpe la enfermedad altera ese equilibrio. La enfermedad le sume en una serie de situaciones de estrés emocional, se ve truncado su proyecto de vida, su proyecto social, su trabajo, etc. Todo eso es la diferencia que hay entre tratar una enfermedad a tratar a un enfermo. La razón de ser de la Medicina es tratar y aliviar el sufrimiento en el aspecto físico, psíquico y emocional. La Medicina en ese sentido no es ni más ni menos que un acto de amor, que debe tratar también está esfera psíquica alterada por la enfermedad. Esa es la gran diferencia que hay entre tratar una enfermedad y tratar a un enfermo.

Julio Ancochea, jefe de Neumología del Hospital de La Princesa: Las enfermedades son entidades nosológicas, más o menos bien definidas y que conocemos a través de los textos clásicos y la incorporación de la nueva literatura científica. Pero el enfermo, todo enfermo, todo paciente, es una persona única e irrepetible. Hablamos del paciente-persona que piensa, siente, vive una situación de incertidumbre y necesita una relación de confianza con el médico, con el profesional sanitario que le atiende. De manera que es cierto el aforismo clásico: "No hay enfermedades, sino enfermos".

¿El sistema de asistencia sanitaria actual empuja al profesional a tratar enfermedades o le permite tratar a los enfermos?

Julio Ancochea: Vivimos una corriente clara de humanización, entendida como un compromiso ético que debe llevarnos a diseñar políticas y programas, para cuidar, ayudar y velar por todo lo relacionado con la dignidad personal del ser humano, ese paciente-persona. Y la realidad que vivimos es desde la adversidad, porque no se nos facilita esta labor. Los esquemas son muy rígidos, es difícil muchas veces conseguir llevar a cabo un abordaje multidisciplinar. Cuando valoramos a un paciente, como decía Miguel Carrero, tenemos que tener en cuenta lo físico, lo psicológico, lo social y lo espiritual. Pero no tenemos tiempo y estamos presionados. Tenemos unas listas de espera y una demanda. Es cierto que hay libre elección, pero eso hace que se sobrecarguen precisamente aquellos especialistas con mayor dedicación y con mayor vocación en la profesión, de manera que el sistema en estos momentos es bastante hostil. Y a esto hay que añadir la cuestión del médico quemado, el Síndrome de Burnout, el médico que no se siente reconocido y valorado en su trabajo.

Julio Bobes, presidente de la Academia de Medicina de Asturias, ha defendido una comunicación adecuada entre médicos y pacientes.

Julio Bobes: Tenemos que hacernos cargo de toda la demanda, tanto de los pacientes como de usuarios que no son pacientes, pero que vienen buscando prevención y promoción de salud.

En las instalaciones que habitualmente tenemos dedicadas a las enfermedades, ahora tenemos también usuarios que buscan mejorar su nivel y su estado de salud. Eso quiere decir que cada vez acude más gente, pero a costa de las mismas plantillas que teníamos dedicadas al modelo anterior. Ahora debemos trabajar con un modelo de autonomía. ¿Y qué significa eso? Que hay por lo menos reconocidos 13 derechos que porta cada una de las personas que llega a los centros hospitalarios, a los centros de salud, y a los centros comunitarios. Y a veces ocurre que los más enfermos no son los que son atendidos preferentemente. Todo eso da lugar a conflictos por las listas de espera, por las disfunciones que el sistema no puede dragar. No hay el debido screening donde hay una serie de personas que pueden esperar y otras que no deben hacerlo. Y eso pues da lugar a disfunciones. Hay bastante disgusto con lo que ocurre, a pesar de que las calificaciones, cuando se hace en población en general, nos puntúan fenomenalmente bien. Pero cuando uno está en la realidad de los centros las calificaciones no son esas.

En esa misma línea, ¿qué elementos permiten o imposibilitan un adecuado abordaje integral del paciente?

Miguel Carrero: Decía Julio Ancochea que hay una corriente de humanización. Y cuando el río suena es porque agua lleva. Es decir, hay una carencia de humanización en el actual sistema sanitario. La evolución y los cambios que se han producido en las últimas décadas tienen esa consecuencia funesta. Porque si desproveemos de humanización al sistema y a la asistencia sanitaria, lo reducimos casi a una labor de máquinas, y volvemos a tratar enfermedades, no a pacientes.

En este sentido, cabe destacar que la tecnificación conlleva un cierto riesgo de olvidarnos de la dimensión emocional y humana del paciente. Por el contrario, una de las cuestiones principales de la asistencia sanitaria es el diálogo, la empatía con el paciente. Cada enfermo relata su experiencia de una manera muy distinta y cada médico tiene que interpretar eso, ayudándole a narrar sus dolencias o su sufrimiento. Esa es la base fundamental y es, además, un arma terapéutica. Por otra parte, la mediatización económica y política, o los requerimientos y contextos sociales, desvirtúan y limitan la libertad del profesional para atender de manera integral al paciente. Y empezamos a entrar en los números y en las listas de espera, etc.

Otra de las cosas que ha deteriorado muchísimo el sistema sanitario es la pérdida prácticamente del médico de cabecera. Se ha pasado a equipos multidisciplinares donde la despersonalización es la norma. Hoy le ve uno, mañana le ve otro... no se puede empatizar de esa manera con el enfermo, no se puede preocupar de él, no se puede pelear para que sea visto el día siguiente. Hoy es imposible, no puede hacerlo, el contexto de organización lo impide totalmente.

Julio Bobes: La continuidad de cuidados es difícil de conseguir y es uno de los derechos que tiene la persona que tiene una enfermedad. Y el médico de Familia hace lo que puede, claro, porque tiene que tratar de ver a la mayor parte de estos pacientes, si puede ser, de forma inmediata, y a los que pueda diferir, porque ya los conoce, pues bien. Pero todo eso son contingencias que no siempre podemos manejar debidamente.

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Miguel Carrero: "La razón de ser de la Medicina es aliviar el sufrimiento físico, psíquico y moral"

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Estamos hablando de humanización y hay muchas corrientes que llevan prácticamente dos décadas en marcha. A mi juicio hay muy buenas noticias porque el sistema ahora es más sensible. Y eso quiere decir que en Asturias, por ejemplo, hace menos de un mes se ha aprobado el Plan de Salud 2019-2030, donde se reconoce como estrategia que habrá un Plan de Humanización de los Cuidados, lo que quiere decir que el sistema público se compromete. Los médicos llevamos muchos años teniendo en cuenta el "prósopon", la persona, pero ¿cuándo ha estado negro sobre blanco? Pues este es el Plan que se acaba de aprobar. De modo que ya no hay vuelta atrás, hay que humanizar los cuidados y el sistema.

¿Son efectivos los planes de humanización que surgen en las consejerías? ¿O debe prestarse más atención a las iniciativas de los profesionales?

Julio Bobes: Por lo menos están bien escritos, y tanto la ideología como la filosofía están bien recogidos. Otra cosa es la realidad. Cuando un paciente va al médico, el facultativo debería tener en la solapa bien claro cómo se llama pero todavía no siempre es sí. De modo que el paciente no sabe si lo trató una enfermera, o si era médico, o quién era aquella señora que le preguntó y le exploró. No puede ser que la gente vaya a su sistema sanitario y no sepa con quién ha estado hablando. Hay principios que hay que revisar de la A a la Z, porque ayuda a tener confianza en la persona que te va a escuchar. Además, si no hay buena comunicación perdemos el 30 por ciento de posibilidades que aporta el efecto placebo, por ejemplo.

El secretario del Consejo de Administración de PSN ha señalado algunas de las dificultades de los médicos para dar una atención integral.

Esteban Imaz: La humanización de la Medicina se ha perdido en gran medida. Tengo bastantes dudas de que los planes que están haciendo las diferentes consejerías vayan a ser efectivos. Y probablemente las iniciativas que estamos teniendo desde otros foros pueden que lo sean muchísimo más. Me estaba acordando de lo que decía Julio (Ancochea). El médico es la persona que se sienta en la cabecera de la cama, coge de la mano al paciente, conoce a toda la familia, sabe cuáles son los problemas y no solamente de enfermedad de ese paciente. Conoce todo el entorno de su familia: el socioeconómico, el sociolaboral, el alimenticio, los hábitos de vida, todo ese tipo de cosas. En contraposición, en todos los grabados, la muerte siempre está representada a los pies de la cama. Es decir, que si volvemos a tener conciencia de que el médico es la persona que tiene que trasladar y asumir el dolor y las preocupaciones de todo el entorno del paciente, estaremos volviendo a una buena humanización de la Medicina. No es nada sencillo, porque hay muchísimos impedimentos para hacerlo, desde Internet, la propia política de listas de espera… Todo eso dificulta la iniciativa personal y la buena voluntad del médico. Las presiones de las diferentes consejerías y estamentos pseudopolíticos impiden que todo eso se pueda hacer. Pero se puede volver y desde las iniciativas privadas vamos a retomar el tema y conseguir que así sea.

Julio Ancochea ha sostenido que la comunicación es la base de la humanización.

Julio Ancochea: Hay que llevar los planes a la práctica. Siempre digo a mis residentes que hacer es la mejor manera de decir. Y para desarrollar estos planes de humanización se necesita un cambio de mentalidad por parte de gestores, profesionales, e incluso pacientes. Si queremos avanzar hacia la humanización, tenemos que escribir un nuevo modelo.

Entiendo la Medicina como ciencia, arte, valores y sentimientos. Ciencia, sí, Medicina basada en la evidencia, en los tratados. Arte, que viene de la mano de la experiencia y de la interrelación con el paciente. Valores, esto es crítico en Medicina. Somos médicos militantes, 'creyentes y practicantes': el respeto a la vida y a la dignidad, la asistencia y cuidados, ponerse en la piel de los demás, la humildad, el trabajo en equipo, todos estos son valores que deben impregnar nuestra profesión. Y además sentimientos, porque hay una Medicina basada en la afectividad. Y fallamos en lo más elemental, fallamos, por ejemplo, en la comunicación médico-paciente tanto verbal como no verbal. Hace poco, alguien decía: "El saludo, identificarse, estrechar la mano, la mirada, sintonizar con el paciente, transmitir sentimiento de ayuda, llegar a un acuerdo, despedirse, reflexionar sobre la entrevista, reconocer y reforzar". ¿Lo hacemos? Esto posiblemente sea humanizar, y habrá que empezar por ahí, por la comunicación. La relación médico-paciente tiene que ser de confianza, que es lo que mueve al mundo.

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Julio Ancochea: "Entiendo la Medicina como la suma de ciencia, arte, valores y sentimientos"

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Miguel Carrero: Humanización no es otra cosa que entender al ser humano, compenetrarse con la condición humana. Y no se puede hacer por protocolos externos, por orden y mando. Tiene que nacer de uno mismo. Ese sentimiento humanista hacia el paciente, este amor y este deseo de ayudar, física, psíquica y emocionalmente al que sufre, es lo que realmente puede humanizar. Indudablemente las cosas pueden mejorar, pero hay que planificar esa mejora. Y no con un protocolo en una gerencia de hospital o una Consejería. La mejora tendrá que empezar por las facultades de Medicina.

Hace falta que el médico pueda racionar su tiempo con el paciente para empatizar, hablar, aliviarlo y curarlo cuando puede. Y si no, para consolarlo. Todo eso se llama humanidad y humanización de la profesión, y se tiene que favorecer. Lo que no se puede es protocolizar. Nosotros, que estamos en relación con la condición humana, con sus miserias, valores y fortalezas, entendemos de humanización. Y somos nosotros quienes tenemos que aplicarla. Que nos dejen es lo que pedimos. Y que en ese sentido que se eduque a las futuras generaciones de médicos en valores.

Julio Bobes: En comunicación no salimos bien parados debido, entre otras variables, al tiempo. No tenemos el suficiente para comunicar debidamente. Los médicos comunicamos lo que podemos, pero tampoco nos es posible determinar si el enfermo está suficientemente informado, porque tampoco sabemos si conoce la posibilidad de la cartera de servicios. Cuando se pregunta si los enfermos saben lo que son las instrucciones previas, que es un derecho ya consolidado, podemos encontrar con que hay un 98 por ciento que no saben de qué estamos hablando. La otra historia es cuando informamos excesivamente de cosas que, lejos de ayudar al enfermo a entender de qué estamos tratando, generan angustias y situaciones de disconfort. Porque los médicos estamos acostumbrados a hablar en lenguaje médico y el paciente capta lo que capta, pero pocas veces ayudamos al enfermo diciendo "esto tiene mal aspecto". El médico de Familia o el médico tradicional, antes de decirle a un paciente que tenía cáncer, iba explorando poco a poco hasta dónde quería saber el enfermo. Ahora se les da un informe en el que aparecen hasta los polimorfismos genéticos, y el enfermo no sabe qué significa esa ensalada de palabras y números. ¿Existe la falta de comunicación? Sin duda. ¿Por qué? Por deformación profesional. Muchas veces porque hablamos como si los enfermos fuesen los residentes de cuarto año y no exploramos cuánto se le puede informar en un solo día. Hay que dosificar la información.

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Julio Bobes: "No tenemos el suficiente tiempo para comunicar debidamente"

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Miguel Carrero: Realmente hay que explorar lo que puedes decir y lo que no. Hace falta saber comunicar, pero para ello es necesario saber a quién se lo comunicas. No es lo mismo hablar para un público que para otro, y para eso hace falta tiempo. Por eso las plataformas piden 10 minutos por paciente, y yo diría aún más: 20 minutos para cada paciente. Es absolutamente necesario. Esas son las condiciones que tienen que darse para que la Medicina sea humana y no mecánica.

Julio Ancochea: En la formación de nuestros futuros médicos y de otros profesionales sanitarios debemos incluir materias transversales relacionadas con la comunicación. Porque no se estudia durante la carrera. A mí me pone nervioso ver a los alumnos de sexto, que es cuando tienen que empaparse de todos los valores de la profesión y de la vocación médica, en una academia preparando un examen de test y tiran un año, quizás el más importante de la carrera de Medicina.  Además quiero recoger también esa figura del médico "de cabecera", el de toda la vida, que algo tiene que ver también con aquel viejo médico rural, "que conocía los silencios y los sonidos de la aldea". Reivindicar esa figura del médico "de cabecera" es muy relevante en todo proceso de humanización.

Miguel Carrero: Otra de las grandes carencias del sistema sanitario nacional, tanto público como privado, es la falta de educación sanitaria. Se hace muy mal uso del sistema sanitario y sobre todo se ha pervertido la conciencia del derecho a la salud. Y es frecuente que los enfermos entren en los consultorios desencantados por listas de espera y por otros motivos, exigiendo. Además, cada día hay más agresiones. Existe un cierto enfrentamiento entre los profesionales y los pacientes, algo completamente absurdo puesto que las únicas personas que le pueden ayudar son los sanitarios.

Julio Bobes: Quizás deberíamos ser más autocríticos. En las facultades de Medicina conseguimos que los alumnos sepan, y acaban sabiendo una gran parte de cosas y de datos. Pero, ¿saben hacer? Ahí es donde no podemos hablar tan alto. Los estudiantes de sexto año saben lo que hay que hacer, pero no saben hacerlo. Curiosamente, los dentistas sí tienen una asignatura que se llama Comunicación. No da tiempo a enseñarlo todo, pero sí se puede enseñar cómo hay que comunicar.  Sin embargo en el caso de los médicos, por las razones que sean, la comunicación se ha quedado fuera de las asignaturas curriculares.

Ortega y Gaset, en La rebelión de las masas, alertaba sobre "la barbarie del especialista", aquel que conoce muy bien "su mínimo rincón del universo pero ignora la raíz de todo el resto". ¿Cómo se puede volver a la raíz de la Medicina y recuperar la atención integral de los pacientes?

Conclusiones del debate:

Julio Ancochea: Hay que recuperar los valores y reflexionar sobre el verdadero sentido de palabras como respeto, humanización o inteligencia emocional, y profundizar en una visión más humana, humanizada y humanista de la Medicina. Es decir, reivindicar no solo la humanización, sino también esa dimensión humana y humanista.

Miguel Carrero: Lo primero que tenemos que hacer es poner en valor al médico de cabecera, porque es un elemento esencial en la globalidad de entender a la persona. Si conceptuamos al enfermo como un ser humano, no como un órgano enfermo, entonces estaremos siempre contemplando a la integridad del ser, y eso es lo que nos hace falta.

Julio Bobes: No tengo una respuesta simple, más bien cada vez es más complicado definir qué tiene que ser en la actualidad el profesional de la Medicina. Porque ahora hacemos Medicina con mayor complejidad que se hacía en el siglo XX. Tenemos que armonizar las cosas que nos permiten hacer Medicina de precisión con la Medicina humanizada, y además hay que saber incorporar las nuevas tecnologías y sistemas de comunicación. Hay que aprovechar otros contextos que nos favorecen: comunicar mejor, hacer mejor educación sanitaria, facilitar el seguimiento de los enfermos, tener una mayor adherencia… No vamos por mal camino, pero sin olvidar, obviamente, que la persona sigue siendo ese que miramos de lado porque estamos ahí al teclado y no le cogemos la mano. Porque si el paciente está ahí, al otro lado de la mesa, el médico no está en la cabecera de la cama. Es decir, hay que ser capaz de buscar las proporciones áureas de todos los modelos asistenciales que están funcionando a la vez.

Esteban Imaz: Estoy totalmente a favor de la informática y creo que se deben compaginar las dos cosas. Lo que nos estamos quedando en muchas ocasiones es solo y exclusivamente con la pantalla, y eso es un grave error. La informática tiene una gran ventaja, y es que la figura del médico de cabecera ejerce de coordinador, el que va a orientar el tratamiento, y quien tiene la historia clínica definida. Pero eso requiere también una generosidad, porque los profesionales que van a participar en la historia clínica común van a saber que sus anotaciones van a ser revisadas, controladas y orientadas después por un médico de cabecera. Por eso, este médico de cabecera que sí va a tener ordenador, pero va a tener también unas manos para darlas. Si nos falla una de las dos, vamos mal, pero casi prefiero que se cuelgue el ordenador antes que dejar de darle la mano a los pacientes.

Miguel Carrero: Tenemos que poner en sintonía lo que decimos, lo que hacemos y por qué lo hacemos y lo decimos. En el lenguaje, por ejemplo, el médico se distancia muchísimo del paciente, por eso tiene que ver quién lo interpreta. Para eso está el médico de cabecera, el especialista que le trata  y quien tiene que hablar con él. El diálogo y el tiempo en el diálogo es fundamental en Medicina. Sin eso, la Medicina puede ser terrorífica.

Imagen del debate 'Enfermos vs enfermedades'.