Primeros indicios en Fisioterapia para mejorar al paciente con ELA bulbar

La Fisioterapia Respiratoria es una de las disciplinas que aglutinan la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Por eso durante el 52º Congreso Nacional Separ tuvieron lugar varias sesiones y ponencias, entre ellas las del fisioterapeuta de la Asociación Española de ELA y y profesor de la Universidad CEU San Pablo Raúl Escudero, quien habló sobre el manejo de secreciones en el paciente de ELA con afectación bulbar. 

"Normalmente sabemos que cuando hay una afectación bulbar la utilización de ciertos aparatos de ayuda de la tos no es del todo eficaz. Con esta sesión queríamos ver cuáles son las causas que hacen que este manejo de las secreciones sea difícil con este tipo de pacientes y cuáles son las posibles soluciones que podríamos reportar en función de la evidencia científica", explica Esudero. 

El fisioterapeuta Raúl Escudero habla sobre el manejo ventilatorio de ELA bulbar.

Para ello, han visto que existe una pequeña diferencia entre aquellos enfermos de ELA bulbar según sea una afectación mayor de la primera o de la segunda motoneurona; si hay más espasticidad o más flacidez. "Según ciertos estudios hay un problema a la hora de utilizar el in-exsuflador, la tos asistida, tanto en la fase inspiratoria -porque se produce el cierre de las cuerdas vocales y de los pliegues ariepiglóticos-, por un efecto bernoulli, o bien porque hay una exacerbación de los reflejos de cierre de cuerdas vocales. O también porque hay una afectación durante la exsuflación en la que se ve que hay una constricción, un cierre de toda la zona de la hipofaringe", explica. 

¿Qué es lo que se propone? "Estudios sugieren que al utilizar este tipo de aparatos lo hagamos con presiones más bajas porque se ha visto que cuanto más alta sea la presión, más afectación se produce. Plantean que se haga con tiempos inspiratorios más largos, que se le pide al paciente hacer una inspiración previa antes de iniciar la insuflación y que se hagan más pausas entre medias", explica Escudero.

Y añade que por el momento no hay evidencia científica de que añadir oscilaciones mejore la eficacia de la tos. “Cuando el uso del tosedor no es eficaz a pesar de las soluciones propuestas -prosigue-, son pacientes que probablemente tendrán que ser traqueotomizados. Sin embargo, en aquellos pacientes que por cualquier razón rechazan o aún no se les ha podido realizar la traqueotomía, existen técnicas como la hiperinsuflación con ventilador o con IPPB seguida de un apoyo abdominal durante la fase expulsiva de la tos que podrían ser eficaces. No hay aún evidencia en este aspecto pero pueden ayudar a mejorar el confort del enfermo”.

Entre los estudios de los que habla Escudero destacan el realizado por el neumólogo de Valencia Jesús Sancho, que en el 2004 trató de ver la eficacia de la tos asistida mecánicamente, así como los realizados por la fisioterapetua noruega Tina Andersen. En el año 2018 publicó uno en el que hacía un seguimiento a largo plazo de pacientes de ELA en el que veía que la afectación laríngea aparecía incluso antes de que el paciente tuviera sintomatología bulbar.

A por nuevos estudios 

El fisioterapeuta señala que de momento en Separ no han hecho ningún estudio sobre estas técnicas porque el uso de nasofibroscopio se recomienda desde hace muy poco tiempo. "Lo bueno y lo bonito de haber hecho la sesión conjunta hoy entre Fisioterapia y ventilación mecánica es que dé pie a que con las relaciones que se establecen aquí se pueda hacer un estudio en el futuro. Yo estaría encantado", confiesa.

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"Había gente muy interesada en la sala"

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"Se verá en un futuro -añade-, pero había gente muy interesada en la sala. Hay mucha gente que me ha preguntado después. Es una cuestión de los medios y del tiempo del se que disponga después, pero a mí sí que me gustaría poder aportar más evidencia en ese aspecto".

Escudero explica que le gustaría hacer una comparativa sobre diferentes técnicas. En 2011 se realizó uno, pero solo con 16 pacientes. "Pero no había diferencias significativas entre pacientes bulbares y no bulbares. Entonces, apuesto por indagar en ese aspecto; en diferentes tipos de técnicas que se puedan utilizar para mejorar el manejo de todo este tipo de enfermos", explica. 

"El reto del futuro está también en ver en cómo conseguir hacer el titraje por nasofibroscopio, a lo mejor estableciendo un protocolo de cómo hacer la nasofibroscopia durante el titraje. Otra idea sería a través del uso de las oscilaciones. Aunque haya un estudio que habla de que no hay efecto, habría que seguir indagando si realmente variando los parámetros sí podrían tener una mejoría en la eficacia de la tos en enfermos con afectación bulbar", concluye.