Alertas y coordinación clínica contra el riesgo cardiovascular en diabetes

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen más del doble de riesgo de muerte y cinco veces más riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Este dato, recordado al inicio del debate celebrado en Redacción Médica en colaboración con Bayer, sirvió para contextualizar un recorrido asistencial que, según coincidieron los especialistas, debe ser necesariamente compartido si se quiere mejorar la evolución de estos pacientes.

Debate sobre "El Continuum Cardiovascular: ¿Paciente de nadie o paciente de todos?".

Para Gema Montemayor Galán, facultativa especialista en Medicina Familiar del Centro de Salud Goya (Madrid), el paciente diabético tipo 2 "no es un paciente de nadie, o un paciente de todos", sino un paciente que "no solamente es del médico de Atención Primaria, sino que lo tenemos que compartir con el resto de especialidades", señalando que es imprescindible mantener "una comunicación fluida tanto en el hospital como en Atención Primaria para optimizar el tratamiento y el seguimiento".

Montemayor recordó que el diabético "es un paciente complejo" que puede presentar múltiples comorbilidades, y que el papel de Atención Primaria radica en "ver al paciente en conjunto" y evitar que "se nos escapen". Por eso insistió en la necesidad de revisar si "lo que estamos haciendo lo estamos haciendo bien o no", especialmente en la detección precoz de patologías asociadas como la enfermedad renal crónica.

Gema Montemayor Galán, acultativa Especialista en Medicina Familiar del  Centro de Salud Goya (Madrid).

Al abordar cómo frenar la progresión de la enfermedad desde el primer momento, la médica de familia subrayó la necesidad de ser "muy exhaustivos en las pruebas" y "muy meticulosos", sobre todo porque ya existen "dianas terapéuticas que van a frenar el deterioro de la función renal". Para ella, "vencer la inercia terapéutica" es uno de los grandes retos, junto con mantener un cribado constante que permita llegar a tiempo.

Las limitaciones de tiempo en consulta, reconoció, dificultan el seguimiento, pero señaló que herramientas como las e-consultas (que "probablemente tengan que ser bidireccionales") están ayudando a evitar que los pacientes se pierdan en el sistema. Recalcó además que los sistemas de alertas, los documentos de consenso y la protocolización ayudan a homogeneizar el trabajo entre profesionales con distinta motivación o formación.

En este punto, Montemayor enfatizó que Atención Primaria es "la pieza clave, la piedra angular", tanto para detectar precozmente como para prevenir complicaciones "como la entrada en diálisis", que conlleva elevados costes económicos y un fuerte impacto clínico.

Montemayor enfatizó que Atención Primaria es "la pieza clave, la piedra angular", tanto para detectar precozmente como para prevenir complicaciones "como la entrada en diálisis".

Desde la Endocrinología, Sharona Azriel Mira, médica especialista del Hospital Infanta Sofía (Madrid), situó el punto de partida en "el continuum metabólico-cardiovascular". Según explicó, "todo empieza por un tejido adiposo ectópico, inflamado, que condiciona el resto de las morbilidades". Por ello, no todos los pacientes que llegan a Endocrinología están en fases avanzadas; muchos se encuentran aún en estadios iniciales donde "un tratamiento intensivo y precoz puede incidir en la historia natural de la enfermedad".

Sharona Azriel Mira, facultativa Especialista en Endocrinología y Nutrición  del Hospital Infanta Sofía (Madrid).

"Como endocrinólogos tenemos el deber de abordar precozmente e intensivamente a los pacientes con diabetes tipo 2", afirmó Azriel, consciente de que se trata de enfermos de "alto o muy alto riesgo cardiovascular", donde confluyen obesidad, hipertensión o dislipidemia. Reivindicó que los endocrinólogos acompañan al paciente "desde fases precoces hasta fases muy avanzadas", por lo que su presencia en todo el recorrido asistencial es imprescindible.

La especialista destacó los resultados del estudio CONFIDENCE¹, que demuestra la mayor eficacia del tratamiento simultáneo con finerenona y empagliflozina en comparación con la monoterapia, logrando "un descenso del 52% de la albuminuria". Este hallazgo, señaló, cambia el paradigma del tratamiento, que hasta ahora recomendaba introducir los pilares terapéuticos de manera escalonada, y respalda iniciar desde el principio un tratamiento combinado.

Azriel recordó que la albuminuria debe medirse "desde el diagnóstico" en personas con diabetes tipo 2, tratarse y monitorizarse periódicamente. Insistió en que un cribado adecuado es clave porque "en un 50% de los pacientes con un diagnóstico reciente ya presentan alteraciones microvasculares o macrovasculares". Por ello, la prevención y el diagnóstico precoz deben ser la base de la actuación.

Azriel recordó que la albuminuria debe medirse "desde el diagnóstico" en personas con diabetes tipo 2, confirmarse y monitorizarse periódicamente.

Montemayor coincidió en este planteamiento y señaló que el cribado de enfermedad renal crónica debe ampliarse también a otras patologías asociadas. Es fundamental identificar en qué pacientes debe pedirse el cociente albúmina-creatinina y actuar en consecuencia, porque "si aparece elevado, aunque el filtrado sea normal, tiene que encender una alerta" para optimizar el tratamiento y evitar llegar tarde.

Desde la Nefrología, Roberto Alcázar Arroyo, del Servicio de esta especialidad del Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid), advirtió de que los pacientes suelen llegar "cuando ya están alterados desde el punto de vista nefrológico", con albuminuria elevada o filtrado glomerular por debajo de 60. Aunque no siempre es tarde para derivar, lamentó que muchos hayan pasado "más de 10 años con albuminuria" sin haber recibido todos los pilares terapéuticos disponibles, lo que supone una pérdida de oportunidad.

Roberto Alcázar Arroyo, acultativo Especialista de Área, Servicio de  Nefrología, Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid).

Alcázar denunció que aún existe "cierta reticencia, cierta inercia" al uso de fármacos. Recalcó la importancia del diagnóstico precoz mediante cribado en grupos de riesgo (como diabéticos, hipertensos, obesos o mayores de 60) y denunció que se pidan "cinco veces más creatininas que albuminurias", a pesar de que la creatinina se altera tarde.

"Cada vez que se pide una creatinina debería pedirse automáticamente una albuminuria", insistió, explicando que los especialistas de laboratorio deberían participar activamente en completar el cribado cuando no se solicita.

Montemayor reforzó este mensaje señalando que el cribado debe hacerse "igual que el del cáncer de colon" y que el cociente albúmina-creatinina debería pedirse en casi todos los pacientes, ya que "son muy pocos los que no lo necesitan". Insistió en que detectar albuminuria precozmente permite optimizar tratamientos y evitar la progresión de la enfermedad renal.

Alcázar recordó que tratar a tiempo puede retrasar la entrada en diálisis "más de 25 años", lo que supone una diferencia vital. Reivindicó más comunicación, protocolos y formación, aunque reconoció que aún queda "lluvia fina" por extender entre los profesionales.

Alcázar recordó que tratar a tiempo puede retrasar la entrada en diálisis "más de 25 años", lo que supone una diferencia vital.

A su vez, Montemayor insistió en romper el miedo al paciente renal desde Atención Primaria y pidió más formación y comunicación para optimizar tratamientos y evitar que los hospitales tengan que asumir casos que deberían manejarse previamente en primaria. Azriel advirtió que "no solo es necesario un cribado, sino actuar", porque todavía "no se está tratando precozmente la enfermedad renal crónica diabética".

Ignacio Fernández Lozano, jefe de la Sección de Arritmias del Servicio de  Cardiología del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid). Presidente  de la Sociedad Española de Cardiología(SEC).

Desde la Cardiología y la Medicina Interna, Ignacio Fernández Lozano, Jefe de la Sección de Arritmias del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid) y presidente de la SEC, recordó que ellos son "los especialistas que vemos a los pacientes con más comorbilidades y en peor fase". Admitió que hay un fallo en la prevención, pero también un éxito: "hemos retrasado la aparición de la insuficiencia cardíaca" y mejorado mucho su pronóstico.

Pau Llàcer Iborra, médico internista y coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), fue crítico: "Lo que vemos es un fallo del sistema". Señaló que el 70–80% de las insuficiencias cardíacas se diagnostican en urgencias porque no se realiza un screening adecuado, y pidió más herramientas diagnósticas en Atención Primaria, como los péptidos natriuréticos, aún no disponibles en todos los centros.

Montemayor confirmó que muchos compañeros no pueden solicitarlos, lo que limita el diagnóstico precoz. Fernández Lozano añadió que, en ocasiones, Atención Primaria ni siquiera puede ver las alertas hospitalarias debido a la falta de un sistema de historia clínica unificado. Llàcer valoró los avances en algunas áreas, aunque consideró que aún queda mucho camino para mejorar la coordinación.

Un instante del debate organizado en la sede de Redacción Médica.

Azriel planteó la necesidad de usar inhibidores de SGLT2 y finerenona desde fases muy iniciales, antes de llegar a la insuficiencia cardíaca. Llàcer confirmó proyectos en los que, ante sospecha en primaria, se solicitan péptidos natriuréticos y se inicia tratamiento modificador. Azriel remarcó que el tratamiento intensivo precoz en diabetes tipo 2 debe cambiar, y anticipó que las próximas guías incluirán finerenona desde el inicio.

Al analizar el riesgo cardiovascular asociado a la diabetes, Fernández Lozano destacó que es "un paciente especialmente delicado", con más riesgo de complicaciones y más morbilidad. Sobre el círculo entre fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, explicó que "son causa y consecuencia" y que el diagnóstico simultáneo es muy frecuente.

Pau Llàcer Iborra, facultativo Especialista en Medicina Interna y Coordinador  de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Hospital Ramón y Cajal (Madrid).

Llàcer señaló que el internista debe gestionar comorbilidades como EPOC, diabetes o enfermedad renal crónica, porque "son tan importantes como la optimización de los fármacos modificadores". Consideró imprescindible una coordinación multidisciplinar real para reducir hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida.

A la pregunta de quién debe liderar la coordinación, Fernández Lozano reivindicó la enfermería como pieza clave, especialmente en los hospitales de día y en la conexión con primaria. Azriel defendió que debe hacerlo "quien mejor lleve al paciente", independientemente de la especialidad. Alcázar consideró que Atención Primaria debe ser el "clavijo del abanico", especialmente en fases iniciales.

Montemayor señaló que quizá uno de los fallos es no tener consultas monográficas en primaria, y abogó por crear consultas multidisciplinares con presencia periódica de especialistas del hospital. Recordó que en diabetes "probablemente estamos llegando tarde" con algunos tratamientos.

Llàcer explicó que en insuficiencia cardíaca se ha pasado de no valorar la albuminuria a considerarla sistemática. Fernández Lozano reforzó que "fiarse de la creatinina es llegar tarde". Alcázar ironizó sobre la falta de análisis de orina, afirmando que "el pis es conceptualmente desagradable". Azriel insistió en actuar ante cualquier hallazgo positivo de albuminuria, utilizando tratamientos que han demostrado reducir riesgos cardiovasculares y renales.

En insuficiencia cardíaca se ha pasado de no valorar la albuminuria a considerarla sistemática

Alcázar subrayó la falta de visibilidad de la enfermedad renal crónica. Explicó que muchos pacientes no saben si la tienen y creen que "tener enfermedad renal es tener dolor de riñones". Recordó que una albuminuria mantenida por encima de 30 mg durante más de tres meses "es enfermedad renal crónica" con un riesgo de evento mortal cardiovascular entre 2 y 7 veces mayor. Lamentó que la mayoría de los pacientes diabéticos que atiende llegan "un poco tarde".

En la reflexión final, Fernández Lozano pidió sistemas de alertas automáticos y más comunicación electrónica entre profesionales. Azriel destacó que la inercia terapéutica sigue siendo una barrera clave y que el enfoque debe ser "precoz, intensivo y agresivo". Llàcer insistió en la educación de la sociedad, especialmente ante el aumento de la obesidad, y en la necesidad de programas multinivel para abordar la cronicidad.

Alcázar pidió "cambiar el chip" y aprovechar las herramientas tecnológicas ya disponibles (laboratorio, historia clínica electrónica, cruces de datos) para identific ar automáticamente a los pacientes que no están siendo cribados o tratados. Explicó que en Madrid se ha incluido un documento de enfermedad renal crónica en la cartera de servicios de Atención Primaria, tras cuatro años de trabajo conjunto con la administración.

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen más del doble de riesgo de muerte y cinco veces más riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Montemayor recordó la regla 30–300 para saber qué pacientes derivar a Nefrología, y destacó el valor del documento de consenso como guía práctica. Afirmó que hay que concienciar a la población, realizar cribados coincidiendo con días mundiales y aprovechar los reconocimientos laborales. Recalcó que "el que no sabe lo que busca no ve lo que encuentra" y que la enfermedad renal debe recibir la misma atención que la diabetes. Insistió en que la albuminuria, incluso por debajo de 30, "ya implica riesgo cardiovascular y renal". Su conclusión fue clara: "Criba y trata".

Para cerrar, Montemayor afirmó que los pacientes necesitan "un abordaje holístico" y que la inercia terapéutica es un problema existente tanto en primaria como en hospitalaria. Azriel insistió en complementar la labor entre especialidades y usar correctamente las herramientas terapéuticas. Fernández Lozano reclamó mejores sistemas de información y mayor asertividad profesional. Llàcer subrayó la necesidad de cerrar lagunas entre niveles asistenciales. Y Alcázar sintetizó el futuro en "comunicación y protocolización conjunta", revisión periódica y soluciones innovadoras para captar a los pacientes que quedan fuera del sistema.

Aspecto de la sala durante la celebración del debate sobre "El Continuum Cardiovascular".

Referencias: 

1. Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, Mann JFE, McGill JB, Mottl AK, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;393:533-43. doi: 10.1056/NEJMoa2410659.