Familia exige "una Primaria adaptada a cada CCAA" que ensalce su gestión

El actual modelo de gestión de Atención Primaria se diseñó en los años 70 en base a una realidad que poco o más bien nada tiene que ver con la actual. Las circunstancias sociales, económicas y tecnológicas de la sociedad de entonces han cambiado sustancialmente por lo que redefinir este nivel asistencial se presenta como una necesidad para poder cubrir las necesidades de los pacientes. Por ello, 'La gestión de la Atención Primaria de Salud: ¿es necesario un nuevo modelo?' ha centrado este debate, organizado por Redacción Médica en colaboración con SEDISA en el que se ha reivindicado el papel del médico de Familia.

Los invitados a este encuentro han sido: Pere Vallribera Rodríguez, secretario general de SEDISA y gerente de la Red de Diagnóstico Biomédico y por la Imagen (Dibi); Ramón Cunillera Granó, presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria y gerente de la Corporación de Salud del Maresme i la Selva; Carmen Ferrer Arnedo, jefa del Servicio de Información y Atención al Paciente del Hospital Central de la Cruz Roja (Madrid); Angélica Miguélez Chamorro, enfermera de Atención Primaria del Servicio Balear de Salud y experta en Cronicidad y Gestión Sanitaria; Patricia Pazos Crespo, médica especialista de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud de Celanova (Ourense) y Enriqueta Quesada Yáñez, directora Gerente del Distrito Sanitaria Poniente de Almería.

Un instante del debate sobre la gestión de la Atención Primaria.

La Atención Primaria, así como el modelo sanitario en España, tiene una antigüedad de 50 años. “Diseñamos este sistema entre los años 70 y 80 y ha dado buenos resultados, pero se sustenta en una realidad que no es la actual”, apunta Pere Vallribera. “Se debe redefinir la Primaria para convertirla realmente en el primer nivel de atención, que tenga capacidad resolutiva, sea autosuficiente Y asuma la responsabilidad de la atención comunitaria plenamente. Tenemos que acometer la reforma del sistema y dar más capacidad de decisión y gestión a los profesionales”.  En este sentido, Ramón Cunillera señala a que esta redefinición debe ser “prioritaria desde el punto de vista político, profesional o organizativo”.

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Vallribera: "Diseñamos este sistema entre los años 70 y 80, y ha dado buenos resultados, pero se sustenta en una realidad que no es la actual"

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El Presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria expone que “durante decenios la Atención Primaria ha sido una prioridad política para las administraciones responsables”, pero lamenta que en “contadas ocasiones se ha dedicado más recursos a este nivel asistencial”. Recuerda que “es poco sensato pensar en Primaria como si fuera un ente organizativo único en todo el país. No es verdad. La Atención Primaria, por definición, es muy diversa y, por tanto, hay que acercarse a los territorios y a las realidades, también a las culturas de cada uno de los territorios para explorarlas”. Es por ello que Cunillera cree que el modelo no debe ser único y común para todo el territorio sino que se “deberían pactar unos principios para todos y después adaptarlos al momento y las circunstancias de cada lugar  porque no son exactamente las mismas”.

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Cunillera: "La Atención Primaria es muy diversa, por tanto se debe adaptar al momento y las circunstancias de cada lugar"

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La prioridad, según se apunta en esta mesa de debate, debe ser también “incentivar la buena gestión, es decir incentivar los buenos resultados. No se trata tanto de adecuar ratios, tiempos o mejorar la financiación a través de programas específicos. El dilema es que esto evidentemente es un elemento oneroso para el sistema”, ha añadido Cunillera.

En esta planteada renovación de la gestión de Atención Primaria, Enriqueta Quesada defiende la importancia de incluir otros agentes como ayuntamientos, oficinas de Farmacia, ONG, tejidos asociativos… Defiende que en Almería, donde trabaja como gerente, los consistorios integran una parte importante en los cuidados: "Son imprescindibles para temas de promoción de salud, donde nos facilitan recursos y a veces, en la medida de sus posibilidades, infraestructura”. De igual modo, destaca la labor de las farmacias cuyo apoyo “es fundamental en tema de adherencia de los cuidados. Son ellos muchas veces los que se dan cuenta de que nuestros pacientes no están sacando la medicación o no se la están tomando de manera correcta”.

Igual de importante es en este sentido el trabajo para la salud que aportan las ONG cuya labor es “imprescindible en el trabajo con inmigración”. Quesada recuerda el papel que estas organizaciones tuvieron para que la vacunación contra el covid llegar a los asentamientos. Por ello, defiende “la integración de la atención, una gestión colaborativa entre Primaria y servicios sociales donde haya una coordinación eficaz, para que sepan qué recursos necesitan y cómo debe acceder a ellos y de la misma forma, que Servicios Sociales sepa en qué momento está el proceso de salud del paciente”.

Patricia Pazos, por su parte, va más allá y propone en este debate que se incluya a los gestores políticos y alcanzar así “un abordaje completamente holístico”.

Pazos: "La representación de la Atención Primaria en las gerencias se limita a una sola persona, entonces no puede o no tiene capacidad más que para ir resolviendo lo del día a día".

La organización de los centros de salud

Acometer una nueva gestión de la Atención Primaria no solo requiere, según los expertos en este debate, en dotar de más capacidad de decisión y gestión a los profesionales o de integrar otros agentes, como Ayuntamientos u ONG, esta renovación debe “aprender del pasado para no cometer los mismos errores”, explica Carmen Ferrer. En este sentido, recuerda la importancia de la fortaleza de una “estructura básica que la forman los médicos de Familia y las enfermeras comunitarias". Afirma que "se requiere un vínculo con un ciudadano para poder trabajar con él en cambiar sus conductas generadoras de salud, desarrollar estrategias de prevención, en trabajar la cronicidad, en abordar el final de la vida… Cuando hay continuidad, cuando el ciudadano se identifica a su médico o su enfermera, sus resultados son mejores en salud”.

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Ferrer: "Cuando hay continuidad, cuando el paciente se identifica con su médico o enfermera, hay mejores resultados"

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El liderazgo conjunto de médicos y enfermeras es, según Ferrer, “un elemento esencial. Es decir, los médicos no hacen lo mismo que las enfermeras ni al revés. Por tanto, cuando se trabaja el diseño de la organización, hay que trabajar en que hacen cosas distintas” sin olvidar añadir nuevos perfiles. “Psicólogos clínicos, fisioterapeutas y matronas pueden hacer grandes labores de apoyo”.

El modelo de continuidad del médico con el paciente corre el riesgo de romperse por los actuales tiempos de espera en los centros de salud, una circunstancia que Ferrer señala como “sinsentido” puesto que la profesional afirma que tras la pandemia “no ha habido un aumento exponencial de la población”, por tanto el problema, en su opinión, es que no se trabaja en el autocuidado del paciente y en su autonomía.

Angélica Miguélez apunta a que el problema con las agendas de los médicos es que los “pacientes tienen problemas y como no los resolvemos, vuelven. Por ejemplo, la evidencia dice que la lumbalgia se mejora con ejercicio físico o con terapias para espalda. Sin embargo, hacemos lo mismo de siempre, que es dar antiinflamatorios y decirles que reposo”. Insiste, además, en la necesidad de "orientar" los recursos en base a su población: "El equipo tendrá que pensar qué pacientes tengo delante y que gestión me planteo para dar respuesta a estas personas". Por otro lado, señala la importancia de la educación sanitaria, idea que Patricia Pazo subraya respecto a la dependencia del paciente con el médico. “Tenemos una sociedad un poco infantilizada y con la sensación de la inmediatez. Creo que la educación sanitaria es barata, es fácil y es una cosa que no se hace ahora mismo, pero que veo fundamental”.

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Miguélez: "El equipo tiene que pensar qué pacientes tengo delante y qué gestión me planteo para dar respuesta a estas personas"

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En este punto, Ferrer afirma que “si realmente apostamos por un desarrollo de la autonomía de las personas y estamos intentando que las personas lleven las riendas de su salud y, por supuesto, que nosotros seamos sus consultores, lo que no podemos decirle es que no tomes ninguna decisión sin que la revise un médico”. Esa contradicción hace que "el paciente no tome la iniciativa en el cuidado de su salud".

El desarrollo de la independencia del paciente pasa por la autonomía también de los profesionales para la gestión de su día a día. Sin embargo, es algo que, en opinión de Patricia Pazos, “no existe”. Además, señala que “otro problema importante es el liderazgo. La representación de la Atención Primaria en las gerencias se limita a una sola persona, entonces no puede o no tiene capacidad más que para ir resolviendo lo del día a día. La posibilidad de autonomía o de autogestión pensada a largo plazo también se complica”.

Los seis expertos exponen la importancia de devolver el prestigio al médico de Familia.

Los gestores sanitarios y la administración pueden aportar mucho para mejorar el actual modelo de la Atención Primaria. En opinión de Ramón Cunillera, “la separación de funciones entre la administración (que se dedique a planificar, a financiar y que mejore su rol de regulador) y la provisión a cargo de equipos con mayores márgenes de autogestión y con mayor responsabilidad. Esto significa autonomía regulada. Es decir, deben de ser autónomos, pero deben de estar regulados y deben de ser responsables de sus deseos, de sus resultados”.

La gran transformación de este nivel asistencial se debe acometer, según el Presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, en tres grandes grupos y propone como soluciones: "Más y mejores enfermeras, así como mejores médicos. Cada profesional debe resolver lo propio y debe resolverlo bien, eliminando de las consultas, por ejemplo, los procedimientos burocráticos y llevándolos a otros lugares de los centros de salud con otras agendas para que sean resueltas seguramente por auxiliares bien formados y siempre de una forma personalizada; la combinación de la visita presencial o virtual en virtud del motivo y del perfil del paciente, no en virtud de las agendas que tengo. Si organizamos bien las agendas, estoy convencidísimo de que las demoras bajarían a niveles realmente evaluables. Por último, los centros de salud requieren un nuevo formato. Necesitamos centros de mayor tamaño y les damos espacios para que la resolución personalizada con las tareas burocráticas que se puedan hacer fuera de las consultas y con espacios para educación grupal. Así como mejores equipamientos clínicos para ser más resolutivos”.

La gestión de los profesionales

En los próximos años se producirá un alto volumen de jubilaciones entre los médicos de Atención Primaria, un hecho que, según Ferrer, “podemos afrontar, siempre y cuando no estemos todo el día reproduciendo lo mismo que hemos hecho hasta ahora. Seguramente incorporando otro tipo de profesionales y otras funciones”. Pazo apunta el hecho de que muchos profesionales con edades próximas a la jubilación no quieren abandonar los centros de salud y “por el contrario los jóvenes no quieren trabajar”. Por ello, propone que se analice el “por qué las nuevas generaciones no quieren Familia como especialidad”.

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Pazos: "El acceso a la facultad ahora es demasiado exclusivo, tenemos un pull de candidatos del mismo perfil, gente acostumbrada a poco esfuerzo vital con una idea de la Medicina que no es la realidad"

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En su análisis, afirma que “el acceso a la facultad ahora mismo está demasiado exclusivo, con lo cual lo que tenemos es un pull de candidatos del mismo perfil, gente acostumbrada a poco esfuerzo vital. Es una generación que está acostumbrada a sufrir poco y que tiene una idea de la Medicina, sobre todo en la de Primaria, que no es la realidad. Es un poco jocoso, pero yo creo que las series de Netflix tienen un poco de culpa y no ayudan a la visión real de lo que es el médico. Hay mucho de lo que obtienes como especialista a nivel económico, pero no de lo que es la Medicina en sí. Se han olvidado de que es vocacional y que requiere estudiar toda la vida y que es una carrera de esfuerzo”.

"Medicina de Primaria es el eje del Sistema y nuestros residentes deben verlo desde el inicio"

Todo pasa por devolver al médico de Familia su posición. “Mientras no nos metamos en la cabeza que la Medicina de Primaria es el eje del Sistema y que nuestros futuros residentes vean todo eso desde el inicio para que, una vez que se decidan hacer Primaria, la conocerán y funcionarán mejor”. Tal y como apunta Ferrer, “los médicos de Familia parecen de segunda división”.

En este sentido, Quesada hace un llamamiento para recuperar el prestigio de esta especialidad. “Los médicos de Familia no nos tenemos que sentir los hermanitos pobres, somos tan especialistas como cualquier otra especialidad que desarrolle su actividad en el hospital. Y los compañeros del hospital, tan especialistas como nosotros, nos deben de devolver también ese prestigio y esa autoridad que en ocasiones nos roban y ponen en entredicho nuestro criterio”. Para que este cambio se haga efectivo, propone “como tarea a los médicos de Familia, estar presente en las facultades, pero desde los primeros años y transmitirles la pasión que sentimos con nuestro trabajo. Dotar la importancia que tienen determinadas áreas que solo tenemos nosotros y no tienen el resto de las especialidades, que muchas veces compartimos cosas con Interna o Pediatría, que es la parte comunitaria”.

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Quesada: "Los médicos de Familia no nos tenemos que sentir los hermanitos pobres, somos tan especialistas como los que desarrollan su actividad en el hospital"

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Líderes para empoderar la Enfermería

En cuanto a las enfermeras, Angélica Miguélez apunta a que estos sanitarios precisan “sobre todo líderes que sepan darles visión, competencias (conocimientos y habilidades) así como una aptitud adecuada para innovar, crecer, resolver… Para avanzar como profesional en beneficio de los propios pacientes, pero también de la profesión y del sistema sanitario”. En este debate, afirmó además que hablar de falta de enfermeras es “trivializar". "Las enfermeras se tienen que sentir capaces de tratar a la población, de manera que pueden controlar la prevención, y para que realmente puedan estar en Primaria de forma autónoma la mayor parte del tiempo. Y una vez que hagamos eso podremos decir me faltan enfermeras porque en esta dimensión para este problema no tenemos”.

La falta de profesionales alcanza también las zonas despobladas donde se ejerce la Medicina Rural. Patricia Pazos, especialista en este área, expone que "la falta de medios que tienen estos médicos para trabajar. Dispone de un ecógrafo, por ejemplo, manejar medicación hospitalaria o estar alineados con el hospital, de forma que las historias sean compartidas, así como comunicación telefónica en tiempo real harían que estos sanitarios se sintieran más arropados en el ejercicio de su profesión". Además, señala la importancia de "ofrecer incentivos a los facultativos para que vean más atractivo el trabajo en estas zonas: guardería, casa, vehículo compartido… Ayudarían para elegir la Primaria rural".

Cunillera: "Hay que estar orgulloso del trabajo que se hace. Sin orgullo es muy difícil crear ilusión y sin ilusión no habrá transformación".

Conclusiones

Pere Vallribera: Ha sido un debate muy interesante en el que las ideas que han salido tendrán controversia. La segunda conclusión es que no nos hemos limitado a la fase diagnóstica, hemos hablado mucho de la fase práctica, de lo que debería pasar… Otra cosa es lo optimistas o pesimistas que seamos sobre si estas propuestas que hemos planteado se llevarán a cabo, pero que en cualquier caso, es imprescindible hablarlo, debatirlo, que es lo que ha hemos hecho hoy: escuchar la experiencia real de qué está pasando en el mundo de la Atención Primaria y tomar las actuaciones. Espero que a quien nos tenga que oír nos oiga.

Ramón Cunillera: Llegaría a la conclusión de que el compromiso de la transformación de la Atención Primaria es desde dentro, es decir, desde los protagonistas de los equipos. Para ello, yo creo que hacen falta dos cosas: la primera es orgullo. Hay que estar orgulloso del trabajo que se hace. Sin orgullo es muy difícil crear ilusión y sin ilusión no habrá transformación. Es verdad que la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria no transmite en estos momentos su orgullo, transmite una cierta mediocridad y por eso la gente no se acerca a la especialidad. Pero hay que cambiarlo, hay que cambiar el mensaje. Tenemos un problema de comunicación. Seguramente hay que transmitir orgullo y ahí hay que transmitir voluntad de transformación, porque se puede hacer. A partir de ahí, estoy convencido de que no lo haremos de una forma homogénea, pero que habrá núcleos en donde seguramente servirán como punta de lanza para el resto de la profesión en todos los territorios. Porque repito lo que he dicho al principio, somos muy heterogéneos, pero seguro que en todos los territorios de España hay equipos con capacidad de innovación. Estoy convencido de ello.

Patricia Pazos: Resaltar que en un nuevo modelo sanitario la Atención Primaria tiene que ser el centro, pero de verdad. No llega con decirlo, hay que ejecutarlo. Y resaltar el tema de los liderazgos, porque la ilusión es necesaria, pero los líderes tienen que ser buenos para poder llevar a cabo toda esta serie de cambios que tanto necesitamos actualmente.

Enriqueta Quesada: Primaria es lo primero. Debe de ser una prioridad a nivel institucional y a nivel de orgullo o de prestigio. Es fundamental adaptarnos a los nuevos tiempos, incorporando incluso profesiones no exclusivamente sanitarias, como del Periodismo, la Sociología, la Psicología… Debemos de salir de los centros de salud y entender la Atención Primaria como una atención más comunitaria y utilizar los recursos que nos ofrece la sociedad en sí. Volver a pensar que somos la base del sistema y reivindicarse.

Carmen Ferrer: No creo que la Atención Primaria sea una fortaleza para el sistema sanitario, es una fortaleza para la sostenibilidad del sistema. Y desde luego creo que nos falta diálogo con los ciudadanos. Tenemos que abrir espacios para dialogar y juntos transformar la Atención Primaria que tiene bases sólidas: la atención integral, la continuidad en el enfoque holístico, que eso no lo podemos perder… Y por supuesto, capacidad de transformación. Y estoy de acuerdo. Hay que generar orgullo de pertenecer a una organización que es capaz de generar sostenibilidad a nuestro sistema. Así que a por ello.

Angélica Miguélez:  Bueno, yo apuesto por la transformación de verdad de la Atención Primaria, aumentando los profesionales para dar mejores respuestas: fisioterapeutas, psicólogos y podólogos, que ahora mismo se están pagando los usuarios. Apuesto por una gestión colaborativa con los servicios sociales, especialmente en poblaciones muy frágiles o niños con gran discapacidad, personas muy dependientes. Y sobre todo, una apuesta por un liderazgo y gestión con mayúsculas. Porque como decía Eduardo Galeano, que me ha venido a la mente con lo que has comentado, Patricia. "Mucha gente pequeña haciendo cosas pequeñas en lugares pequeños consigue transformar el mundo, pero necesitamos un líder que lo haga posible".