El SNS, sin capacidad para asistir a los lesionados ambulatorios de tráfico

"Mantener la calidad asistencial del sector asegurador depende de la colaboración público-privada porque la sanidad pública no tiene capacidad suficiente para asistir al lesionado ambulatorio de tráfico". Así de contundente se ha mostrado Enrique Marco Mariscal, responsable de Convenios Sanitarios de Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (Unespa) durante el taller de trabajo 'El uso de la gestión del dato para determinar las provisiones técnicas en la valoración del daño corporal', organizado por Promede, en el marco del XXVIII Congreso Nacional de Derecho Sanitario.

El moderador del acto, Juan Abarca Cidón, presidente y consejero delegado de Promede, ha señalado que la gestión del dato y la inteligencia artificial están cambiando la Sanidad. "Juntando miles de datos se pueden hacer provisiones más ajustadas y ayudar a que los lesionados puedan cobrar su indemnizaciones de forma más rápida", ha especificado. 

En este mismo sentido, Marco ha defendido que estos lesionados requieren una atención "rápida, eficaz y de rehabilitación" que puede darse a través de los convenios de la sanidad privada y que es lo que ofrecen estas compañías. Lo cual, sin duda, influye en la recuperación y en el alta médica del paciente.

Durante este encuentro se ha puesto en valor la necesidad de crear provisiones técnicas más ajustadas, es decir, contar con reservas fiables para hacer frente a los siniestros de sus clientes. Una correcta predicción de las mismas es fundamental, ya que garantizan la solvencia y estabilidad de la entidad. "El dato médico es muy importante para ajustar las provisiones. Por ejemplo, los primeros informes evolutivos son esenciales para poder provisionar", ha comentado. 

En palabras de Marco, es necesario clasificar los siniestros por años de ocurrencia y ramos de seguro, y valorarlos de forma individual. De hecho, ha subrayado que la Dirección General de Seguros (DGS) se encarga de velar por el trabajo de las aseguradoras y gestionar toda la cantidad de datos que generan estas compañías. Para seguir manteniendo estos precios y primas, es necesario "instrumentar a través de herramientas y unificar criterios", según Marco.

La inteligencia artificial aplicada a seguros

La inteligencia artificial también se ha hecho un hueco en las aseguradoras. No obstante, su implantación en estas compañías supone todo un reto, tal y como ha apuntado Diego Bodas Sagi, director Advanced Analytics de Mapfre España. "Somos compañías que no hemos nacido de manera digital y homogeneizar todos los datos en un repositorio único es complicado", ha considerado.

Los ponentes coinciden en que establecer las provisiones técnicas garantiza estabilidad a las aseguradoras.

Cada día se generan miles de documentos en estas empresas y su aprovechamiento puede permitir a las aseguradoras adelantarse a los cambios de tendencia, anticiparse a futuros problemas y mejorar en eficiencia y resultados. Por estos motivos, Bodas ha apostado por contar con sistemas de seguridad adecuados y conseguir ordenar datos, de manera que su interpretación sea uniforme y se logren algoritmos precisos para tratarlos.

"El trabajo con datos es serio y riguroso. No se trata de que la inteligencia artificial nos vaya a reemplazar, pero sí que con ella tendremos herramientas con un potencial para comprender estas informaciones y medir lo que hacemos en el día a día para ser más eficientes", ha afirmado.

La labor del perito médico

Asimismo, otro de los aspectos tratados en esta cita ha sido el papel del perito médico. Carlos Represas Vázquez, director de Innovación de Promede ha explicado que tienen una "labor fundamental para que la aseguradora haga una provisión técnica". Sin embargo, este trabajo se ve obstaculizado por la variabilidad de los observadores. Es uno de los motivos por el que nació Promede Algorithm, creado por él mismo.

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Las herramientas informáticas aportan más eficiencia y menos riesgos operacionales para las aseguradoras.

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"Necesitábamos establecer un modelo predictivo para buscar una escala con la que, partiendo de un diagnóstico inicial, pudiéramos hacer una valoración definitiva", ha señalado. Concretamente, trabajan con la escala Abbreviated Injury Scale (AIS), que cuenta con seis tipos de gravedad de las lesiones en su clasificación y que facilita en gran medida la estimación de la provisión técnica. "Podemos clasificar a los lesionados y decir a partir de qué momento la valoración puede ser estable", ha asegurado.

Por su parte, David Méndez Bermejo, jefe del departamento de Asesoría Jurídica de Agrupación Mutual Aseguradora (AMA) también ha coincidido en la importancia de establecer las provisiones técnicas para saber "cuánto le va a costar a la aseguradora" cada siniestro y tener "una estimación individual".

¿Cómo afecta a la gestión de siniestros este cálculo? Según Méndez, recabar información fiable ayudará a la correcta valoración y provisión de reservas; ajustará los tiempos en la gestión de siniestros para evitar incrementos de costes asociados a la demora en la liquidación final en la indemnización; dispondrá de capital humano con experiencia; e introducirá herramientas informáticas para más eficiencia y menos riesgos operacionales.