El robot opera con más precisión y el paciente queda igual
Eduardo López-Collazo, científico
Antes del quirófano, un paciente pregunta si lo operará un robot. El cirujano aclara que seguirá decidiendo mientras el brazo ejecuta el plan. La respuesta tranquiliza, mas también decepciona: imaginábamos una máquina infalible en lugar de la mano.
El robot no es autónomo. A partir de una tomografía, crea un modelo de la rodilla y permite planificar los cortes y la posición de la prótesis. Durante la operación guía el instrumental dentro de unos límites calculados con una precisión excepcional.
El 20 de agosto, The Lancet publicó Robotic-arm-assisted versus conventional total knee replacement (RACER-Knee). Y te digo con poco margen de duda que es, probablemente, el mayor ensayo aleatorizado realizado hasta ahora para comparar ambas técnicas: 339 pacientes, 33 cirujanos y diez hospitales británicos.
El diseño merece respeto. Fue pragmático, multicéntrico y enmascaró a pacientes y evaluadores; incluyó incisiones simuladas para ocultar la técnica recibida. El robot compitió con la cirugía convencional practicada en distintos centros, no con una única mano virtuosa.
El resultado principal se midió al año mediante la Forgotten Joint Score. El nombre contiene una intuición hermosa: una prótesis funciona bien cuando el paciente deja de recordarla mientras camina, duerme o sube una escalera. La mejor articulación aspira a desaparecer de la conciencia.
La puntuación fue de 49,2 con asistencia robótica y de 50,2 con cirugía convencional. La diferencia ajustada, de −1,5 puntos, quedó muy lejos de los doce fijados como clínicamente relevantes. Tampoco hubo ventajas en dolor, movilidad, calidad de vida, actividad cotidiana o necesidad de otra intervención.
He de reconocer que la frase: «El paciente queda igual» exige una aclaración. No significa que quedara como antes de operarse: ambos grupos mejoraron. Significa que los operados con robot no estuvieron mejor que los sometidos a cirugía convencional.
La seguridad fue semejante, con dieciséis pacientes que sufrieron acontecimientos adversos graves en cada grupo. La técnica robótica necesitó diez minutos y medio adicionales de quirófano y costó alrededor de 950 libras más por paciente durante el primer año. Bajo los umbrales del NHS, no resultó coste-efectiva.
Aquí aparece una paradoja espléndida. Las imágenes confirmaron una ejecución más exacta del alineamiento previsto, aunque esa superioridad geométrica no alcanzó la vida diaria. Podríamos decir que la máquina acertó mejor en el milímetro; el paciente no ganó una escalera.
Quizá hemos confundido precisión con eficacia. Alcanzar un objetivo con extraordinaria exactitud sirve cuando determina el desenlace. Si todavía discutimos cuál es la posición idónea para cada anatomía, reproducir un plan de manera impecable puede perfeccionar la respuesta a una pregunta incompleta.
El cuerpo tampoco es una pieza de ingeniería aislada. Tras una artroplastia intervienen tejidos blandos, inflamación, percepción del dolor, fuerza muscular, expectativas, enfermedades asociadas y rehabilitación. La posición del implante importa, aunque representa una parte de la historia y no siempre la que el paciente escucha con mayor volumen.
Ya vamos aprendiendo que nuevo, sofisticado, preciso y útil pertenecen a categorías distintas. A veces coinciden y producen avances formidables; otras, apenas comparten el brillo del catálogo. La medicina se equivoca cuando convierte una cualidad técnica intermedia en beneficio clínico antes de medirlo.
La tecnología posee, además, un extraordinario poder de seducción presupuestaria. Un robot se fotografía bien, lleva nombre comercial y permite cortar una cinta. Una fisioterapeuta que dispone de cuarenta minutos o una rehabilitación sin demoras ofrecen imágenes bastante menos pomposas.
La compra deja un objeto visible; contratar profesionales y sostener los cuidados deja nóminas. Ergo, resulta más fácil presentar una máquina como inversión que defender el tiempo humano como infraestructura clínica. El presupuesto puede financiar aquello que luce mejor, aunque no sea lo que permite volver al trabajo o levantarse sin dolor.
No conviene convertir al robot en villano. RACER-Knee evaluó un sistema concreto en una indicación concreta: prótesis total primaria por artrosis. Sus conclusiones no pueden trasladarse sin más a otras plataformas, a deformidades inusuales ni a pacientes seleccionados para alineamientos personalizados.
El seguimiento publicado termina a los doce meses. Los investigadores revisarán a los participantes a los dos, cinco y diez años, cuando podrían aparecer diferencias en desgaste, aflojamiento o necesidad de revisión. También es posible que ciertos subgrupos obtengan una ventaja diluida en el promedio general.
El ensayo tampoco niega las virtudes técnicas de la asistencia robótica. Demuestra algo más delimitado: en estas condiciones, la mayor precisión no produjo un beneficio clínicamente significativo percibido por el paciente durante el primer año. Esa es la frontera exacta del hallazgo.
La lección no consiste en cerrar la puerta del quirófano a los robots. Más bien diría que nos lleva a exigirles lo mismo que a un medicamento: comparación rigurosa, resultados relevantes, seguridad, coste-efectividad y vigilancia tras incorporarlos. El entusiasmo comercial no equivale a evidencia, como la cautela tampoco equivale a rechazo.
Cada euro dedicado a una tecnología deja de financiar otra cosa. Cuando el beneficio no aparece, el coste de oportunidad puede tomar la forma de una rehabilitación tardía, menos profesionales o esperas más largas. Esa ausencia nunca posa en la fotografía, aunque el paciente la reconoce enseguida.
Innovar es introducir una posibilidad; progresar es mejorar una vida. Entre ambos verbos hay ensayos clínicos, evaluación independiente y modestia para aceptar un resultado adverso a nuestras expectativas. RACER-Knee cumple esa tarea sin humillar a la máquina ni divinizar la mano humana.
Volvamos al paciente que pregunta quién lo operará.
Puede salir con una prótesis colocada con admirable exactitud, aunque el verdadero resultado se decidirá cuando camine, duerma y afronte las escaleras. El progreso no se mide por cuánto recuerda el hospital a su robot, sino por cuánto consigue el paciente olvidar su rodilla.
