La historia clínica se convierte en elemento central de la documentación sanitaria

Fernando Lamata, consejero de Salud y Bienestar Social.

Redacción. Toledo
La historia clínica es, desde el pasado viernes de manera efectiva tras su publicación en el Diario Oficial de Castilla-La Mancha (DOCM), un elemento central de la documentación sanitaria. “La historia clínica es un instrumento fundamental para la atención sanitaria del paciente, ya que la misma comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica, al menos en el ámbito de cada centro”, señala el texto, que define, a su vez, que estas historias clínicas deben estar “normalizadas en su estructura con el fin de facilitar su uso y deben guardar un orden secuencial del proceso asistencial del paciente”.

Entre las características que define, señala que “podrá ser almacenada en cualquier soporte documental siempre que garantice la autenticidad, integridad, seguridad y conservación de la información”. En cualquier caso, señala, “el soporte utilizado debe garantizar que los documentos clínicos cumplen las características de persistencia, trazabilidad de cambios, autenticidad, integridad y legibilidad”. En lo que respecta a la historia clínica electrónica, señala que “la recopilación de la información del paciente se efectúa en formato digital, de forma que pueda visualizarse en un ordenador y ser compartida por las personas que atienden al paciente”. Además, afirma que “se promoverá la historia clínica electrónica como el soporte más adecuado para el tratamiento de los datos”.

Dicho Decreto permite desarrollar uno de los aspectos fundamentales de la Ley de Derechos y Deberes de las personas en materia de salud relativo a la documentación sanitaria, con el objetivo de aumentar la seguridad jurídica de los pacientes y ofrecer mayor respaldo a los profesionales.

Asimismo, en el Decreto se promueve la historia clínica electrónica como el soporte más adecuado para el tratamiento de los datos cuya gestión queda establecida en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

Además, contempla los informes clínicos, altas, partes de urgencia y otros estableciendo los datos mínimos que deben figurar en ello y regula otra documentación como los certificados médicos, los partes de baja, confirmación y alta laboral así como la valoración de incapacidad y la cumplimentación de protocolos, registros estadísticas y resto de documentos administrativos o asistenciales.