La Revista

También se han producido errores a la hora de administrar los fármacos, diluirlos o almacenarlos, según Sanidad

Mezclar dosis o ponerlas antes de tiempo, fallos comunes con vacunas Covid


10 jun 2021. 11.40H
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Con más de 31 millones de dosis administradas, es inevitable que se produzcan incidentes a la hora de inocular tal volumen de vacunas. Aunque, según el Ministerio de Sanidad, es difícil estimar el número y tipo de errores que ocurren en este sentido, los más frecuentes están relacionados con la segunda dosis. Concretamente al no respetar el intervalo de tiempo indicado en la pauta o al no administrar correctamente la vacuna. 

Dentro de las recomendaciones para utilizar con seguridad las vacunas Covid-19, el ministerio también señala problemas en cuanto a dosis incompletas por algún accidente con las jeringas o agujas, derrames o fugas. En algunos casos, el 'pinchazo' se ha realizado por una vía incorrecta, por ejemplo subcutánea, o en un lugar incorrecto como en el tercio medio del músculo vasto lateral externo.

A ello se suman fallos en la dilución de la vacuna Pfizer-BioNTech, por ejemplo, al administrarla sin diluir, y conseguir una dosis mayor a la indicada o administrar un diluyente incorrecto como agua en lugar de suero fisiológico.

Los incidentes comunicados hasta la fecha al sistema de notificación de errores de medicación del ISMPEspaña, también son, en su mayoría, relativos a las segundas dosis. Ha habido ocasiones en los que se ha completado la pauta antes de los 19 días que establece en su ficha el fármaco de Pfizer-BioNTech o de 25 días en el caso de Moderna. También se ha producido la situación contraria, al superarse el intervalo de tiempo indicado tras la primera dosis. 

Vacuna incorrecta por no verificar el historial


Así mismo, se han dado casos de confusión pacientes que han recibido una segunda dosis de una vacuna diferente a la primera sin justificación, debido a una falta de verificación de su historial de vacunación antes de la administración. Igualmente, la edad, ha dado lugar a equivocaciones al haberse administrado dosis a niños o adolescentes que tenían menos años que lo que marcan las recomendaciones. 

El informe notifica además algún incidente de dosis incorrecta, por la utilización de jeringas con un volumen no apropiado. Los problemas de almacenamiento también han revertido en fallos de administración, ya que se han inoculado vacunas que no habían sido conservadas a una temperatura correcta o incluso una incorrecta por mezclar diferentes fármacos en el lugar de almacenaje. 

Con el objeto de evitar que se repitan todas estas problemáticas, el ministerio recomienda no solo planificar la vacunación sino informar y formar a todos los profesionales sanitarios que intervienen en el proceso y manejo de las vacunas, establecer un procedimiento normalizado a la hora de preparar e inocular las vacunas y asegurar su correcto almacenamiento. Sanidad pide, además, que se implique e informe a los pacientes receptores de los tratamientos y por supuesto, se notifiquen todos y cada uno de los efectos adversos que puedan surgir al administrar las vacunas. 


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