Borja Ibáñez, director científico del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC).
Control "más precoz y agresivo" de colesterol y tensión arterial, próximo reto frente a la aterosclerosis
La segunda fase del proyecto internacional React analizará si en tres años una intervención temprana sobre estos factores puede reducir la progresión de la enfermedad
Un estudio liderado por Borja Ibáñez revela que más del 50% de los adultos sanos padece aterosclerosis silenciosa
La detección de aterosclerosis silenciosa en más de la mitad de los adultos sanos estudiados por la investigación internacional React abre una nueva pregunta: qué hacer cuando la enfermedad ya está presente, pero todavía no ha provocado síntomas. La respuesta se encuentra en la segunda fase del proyecto, que pondrá el foco en dos de los principales factores de riesgo cardiovascular: el colesterol y la tensión arterial.
Mientras, la primera fase del estudio, cuyos resultados se han publicado en The New England Journal of Medicine y se han presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, ha permitido cartografiar la presencia de aterosclerosis a lo largo de la vida adulta. En total, participaron 16.808 personas de entre 18 y 70 años de España y Dinamarca y el 57,1 por ciento presentaba signos de aterosclerosis silenciosa pese a no tener enfermedad cardiovascular conocida.
El estudio ha confirmado además que la enfermedad puede detectarse ya en edades muy tempranas. Entre los 18 y los 29 años, presentaban aterosclerosis el 8,7 por ciento de los hombres y el 6,7 por ciento de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad y, en las mujeres, experimenta un incremento más pronunciado en la mediana edad.
Para Borja Ibáñez, director científico del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC) e investigador principal de React, estos resultados aportan "un conocimiento real de cuál es la prevalencia de la enfermedad aterosclerótica silenciosa a lo largo de toda la vida, algo que nunca se había hecho antes", explica en Redacción Médica.
El investigador reconoce que ya existía la sospecha de que la aterosclerosis comenzaba relativamente pronto, pero la magnitud observada en las personas más jóvenes resulta especialmente relevante. "Habíamos intuido que empieza relativamente pronto, pero los estudios previos eran muy escasos. Ahora lo hemos confirmado y, además, hemos visto una prevalencia incluso mayor de la que esperábamos en las poblaciones más jóvenes", señala.
Un cambio hacia la enfermedad antes de los síntomas
La principal implicación de estos resultados, a juicio de Ibáñez, es que la prevención cardiovascular podría empezar a mirar a una etapa anterior a la aparición de síntomas o eventos clínicos. "React pone la identificación de la aterosclerosis silenciosa en el centro de la prevención", afirma, destacando que se trata de una enfermedad "que puede empezar muy pronto y o y tiene una fase asintomática muy larga". Así, asegura que "existe una ventana de oportunidad que no se había explorado antes".
El objetivo de React no se limita, por tanto, a conocer cuántas personas tienen placas de ateroma, sino a estudiar si la identificación de esa enfermedad subclínica puede cambiar posteriormente su evolución. La primera fase ha respondido fundamentalmente a la pregunta de cuándo y dónde aparece la aterosclerosis, pero la siguiente deberá determinar qué ocurre cuando se actúa sobre ella antes de que produzca un evento cardiovascular.
El colesterol y la tensión arterial, el siguiente paso
Ahí entra en juego React-Protect, la segunda fase del proyecto, donde la cuestión central será comprobar si un manejo más temprano e intensivo de los factores de riesgo puede modificar la enfermedad detectada mediante las pruebas de imagen. "La principal pregunta que queda por responder es si un manejo más precoz y más agresivo de los factores de riesgo puede modificar la enfermedad", puntualiza.
El investigador sitúa especialmente el foco en la presión arterial y el colesterol. La hipótesis que quieren comprobar es si reducir estos factores en personas que todavía no han sufrido un evento cardiovascular, pero que ya presentan aterosclerosis subclínica, "incluso en personas de 20 o 30 años", puede producir una reducción o incluso una regresión de la enfermedad. Es precisamente esta cuestión la que, según Ibáñez, podría completar el cambio de enfoque que plantea React.
Una cuestión especialmente relevante en las mujeres
Los resultados también han permitido observar diferencias en la evolución de la aterosclerosis entre hombres y mujeres. Aunque la enfermedad está presente desde edades tempranas en ambos sexos, en las mujeres su progresión experimenta un aumento especialmente marcado en la mediana edad, en torno a la etapa de la menopausia.
Para Ibáñez, este hallazgo constituye una de las observaciones más llamativas del estudio. "Nos ha sorprendido mucho lo que ocurre después de la menopausia. La enfermedad silenciosa progresa de forma vertiginosa", asegura. A su juicio, esta etapa de la vida puede convertirse en un momento especialmente relevante para futuras estrategias preventivas.
El investigador recuerda además que, aunque las mujeres presentan en general una menor incidencia de enfermedad cardiovascular durante buena parte de la vida, cuando desarrollan enfermedad cardiovascular el pronóstico puede ser peor. Por ello, considera especialmente relevante estudiar qué sucede durante la transición menopáusica y si una intervención más temprana puede modificar esa trayectoria.
No se trata de hacer pruebas de imagen a toda la población
Uno de los siguientes retos será determinar a quién debería realizarse una prueba de imagen para detectar aterosclerosis silenciosa. "No planteamos un cribado indiscriminado de toda la población. Lo que queremos es utilizar las variables clínicas para identificar desde edades tempranas, desde los 18 años, qué personas deberían hacerse una prueba de imagen", matiza.
Los datos obtenidos en la primera fase servirán precisamente para construir ese modelo de selección. Una vez identificadas las personas con mayor probabilidad, la imagen permitiría determinar si existe realmente enfermedad aterosclerótica.
El planteamiento sería entonces diferenciar entre quienes presentan enfermedad subclínica y quienes no. “Las personas que tengan aterosclerosis silenciosa, por ejemplo, ese 9 por ciento de hombres y 7 por ciento de mujeres entre 18 y 30 años, podrían recibir un manejo mucho más intensivo del colesterol, de la tensión arterial y del resto de factores de riesgo”, señala.
En quienes no presenten aterosclerosis, el seguimiento podría plantearse de otra manera, utilizando los propios datos de React para determinar cuándo sería necesario repetir una evaluación.
El verdadero desafío de React-Protect
Con la primera fase, React ha demostrado que la aterosclerosis puede estar presente mucho antes de que aparezca la enfermedad cardiovascular clínica. La segunda tendrá que demostrar algo diferente: si intervenir cuando la enfermedad todavía es silenciosa cambia realmente su evolución.
Ese es, precisamente, el punto en el que el proyecto se juega su siguiente gran paso. Si React-Potect confirma que un control más precoz e intensivo de colesterol y presión arterial consigue reducir o hacer regresar la aterosclerosis subclínica, el modelo de prevención cardiovascular podría cambiar de forma sustancial.
"Esperamos poder demostrarlo en unos tres años. Si somos capaces de demostrar que podemos modificar la enfermedad de esta manera, el paradigma quedaría completamente cerrado y entraríamos en una nueva era de la prevención cardiovascular primaria", sostiene Ibáñez.
La primera fase ha establecido, por tanto, el mapa. Ahora el reto es comprobar si ese mapa puede utilizarse para intervenir antes de que llegue el infarto o el ictus.
De la detección precoz a una nueva prevención
La visión a medio plazo que plantea el investigador pasa por comenzar a controlar los factores de riesgo cardiovascular desde el inicio de la edad adulta y utilizar la imagen de forma dirigida en quienes presenten una probabilidad elevada de enfermedad. "Desde el comienzo de la edad adulta, desde los 18 años, deberíamos conocer y controlar los factores de riesgo: la tensión arterial, el colesterol, el ejercicio y el sedentarismo", plantea.
A partir de ahí, las nuevas escalas derivadas de React podrían identificar a quienes deberían someterse a una prueba de imagen. "Si encontramos enfermedad silenciosa, actuaríamos sobre el colesterol y la tensión arterial. Si no hay enfermedad, los propios datos de React nos ayudarán a determinar cuándo habría que repetirla", explica.
Así, el horizonte que maneja el investigador es relativamente próximo. "Esperamos que en unos cinco años este modelo pueda convertirse en una realidad y marque una nueva forma de hacer prevención primaria", concluye.
