La obesidad, principal factor de riesgo de la apnea obstructiva del sueño

Neus Salord, neumóloga del Hospital de Bellvitge, ha recibido la 'Beca Esteve Teijin', otorgada por Esteve Teijin Healthcare, en el marco de la Diada Neumológica 2018 organizada por la Sociedad Catalana de Neumología (Socap), por su trabajo sobre la eficacia de un programa intensivo de pérdida de peso en el tratamiento de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño grave. Porque la obesidad, especialmente la central, es el principal factor de riesgo de este trastorno. 

Hay expertos que dicen que en los últimos años el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHS) ha generado un interés creciente entre la comunidad médica. ¿A qué se debe?

El creciente interés del SAHS por parte de la comunidad médica se debe a que es una enfermedad muy prevalente que constituye un problema de salud pública. Este síndrome causa hipertensión arterial y produce un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares, deterioro de calidad de vida y aumenta la mortalidad. Además, en las últimas décadas se ha asociado al síndrome metabólico, la resistencia a la insulina y, más recientemente, al cáncer. Paralelamente, desde las Unidades de Sueño se ha potenciado la conexión con Medicina Primaria con programas de formación de médicos de  familia y trabajo en red para el diagnóstico, tratamiento y control de los pacientes con SAHS. Con todo ello, se ha aumentado el grado de sospecha clínica de esta enfermedad y se han agilizado las derivaciones a los hospitales de referencia.

¿Cuáles son las estimaciones actuales de prevalencia en la población española?

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La prevalencia de la apnea del sueño ha aumentado debido al incremento de personas con obesidad

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El principal estudio español publicado en el 2001, y liderado por Duran de Vitoria, en el que el diagnóstico se realizó mediante polisomnografía, estimó que el 14 por ciento de los hombres y el 7 por ciento de las mujeres de edades comprendidas entre 30 y 70 años tenían un índice de apnea-hipopnea/hora superior de 15. Esta prevalencia puede ser hoy en día superior debido al incremento de la obesidad en nuestro país, que se ha situado en prevalencias del 21,6 por ciento según un estudio realizado en el 2014-2015, en comparación con cifras de 15,5 por ciento de estudios similares realizados en el 2003.

Con todo esto, ¿continúa estando infradiagnosticado?

En ese mismo estudio epidemiológico se estimó que hay en España entre 5 y 7 millones de personas con apnea del sueño, entre las que 1.200.000 y 2.150.000 eran tributarias a ser tratadas. De ellas se estimó que tan solo un 5-9 por ciento estaban recibiendo tratamiento. Aunque no hay estudios posteriores y estas cifras pueden haber cambiado por la reducción de las listas de espera en los hospitales y el mayor conocimiento del SAHS por parte de la medicina primaria, la afluencia de nuevos casos en las unidades de sueño sigue creciendo.

¿Su tratamiento difiere según el tipo de paciente? 

El tratamiento de elección del paciente con un SAHS grave es el tratamiento con presión positiva en la vía aérea (CPAP) que ha demostrado ser un tratamiento eficaz que mejora la clínica, reduce la comorbilidad y mortalidad asociada a la enfermedad. Sin embargo, este tratamiento no está indicado en casos leves o moderados sin síntomas ni comorbilidad.

¿Qué ocurre con estos pacientes? 

En primer lugar, en todos los pacientes, pero en especial en los casos leves, hay que revisar con el paciente factores generales que pueden predisponer al SAHS. Se les recomienda  perder peso, evitar tabaco, alcohol y fármacos depresores y dormir de lado. Estos factores, junto con tener unos buenos hábitos de sueño, son cruciales para tratar a personas con SAHS más leve.

Existen diferentes alternativas a la CPAP, como las prótesis de avance mandibular, cirugías ORL y cirugía ortognática que están especialmente indicadas en pacientes con SAHS leves-moderados o SAHS graves que no han tolerado CPAP. Los pacientes son seleccionados en base a factores anatómicos y funcionales que son cruciales para el éxito de estas terapias. Hoy en día, hay una tendencia a realizar una medicina más personalizada, en que incluso algunas de estas terapias no son excluyentes y se pueden utilizar de forma combinada.

¿Hay diferencias según la edad, el género y las comorbilidades?

La edad determina en parte la elección de algunos de estos tratamientos, ya que algunos de ellos, al ser más agresivos, se reservan a pacientes más jóvenes y con menos comorbilidad, con la finalidad de buscar un tratamiento más definitivo. Eso sí, siempre seleccionando a los pacientes de forma muy cuidada.

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"Hoy en día, hay una tendencia a realizar una medicina más personalizada"

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El género no supone en sí mismo muchas diferencias en la elección del tratamiento de la enfermedad, aunque sí que mujeres y hombres difieren en la sintomatología del SAHS.

Finalmente, dado que el SAHS está asociado a múltiples comorbilidades como la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, estas son cruciales y se tienen en cuenta a la hora de decidir el tratamiento del paciente.

¿Y según el peso?

La pérdida de peso se considera un tratamiento adyuvante que tiene que recomendarse en todos los pacientes con SAHS y sobrepeso u obesidad. Sin embargo, los resultados de los tratamientos dietéticos suelen ser muy pobres. Uno de los motivos es la baja intensidad con que se realizan. Tres importantes estudios recientes aleatorizados han demostrado que las dietas intensivas, acompañadas o no de ejercicio, son capaces de mejorar la gravedad de la SAHS, y reducir el porcentaje de pacientes que continúan necesitando la CPAP. Los tres estudios se caracterizan por aplicar dietas muy estrictas en las primeras semanas de tratamiento, seguidas por un progresivo aumento de calorías, y especialmente por una supervisión muy estrecha por parte de nutricionistas.

Con este tipo de tratamientos de la obesidad se consiguen disminuciones de peso muy significativas y, por tanto, reducciones en el índice de apnea-hipopnea/hora (IAH), así como en el porcentaje de pacientes que mejoran la gravedad o normalizaban incluso el IAH. En estos estudios, los éxitos conseguidos durante el periodo de tratamiento se mantienen a largo plazo cuando la intervención dietética ya no es tan intensiva.

Está investigando precisamente sobre eficacia de un programa intensivo de pérdida de peso en el tratamiento de la apnea del sueño. ¿En qué consiste este programa? 

El programa, controlado por una nutricionista, consiste en la realización de una dieta muy baja en calorías durante 15 días con la sustitución de todas las ingestas por batidos hipocalóricos y 10 semanas con una dieta hipocalórica mixta que incluye un batido sustitutivo de una de las comidas. A partir de los primeros 15 días se complementa la dieta con ejercicio físico progresivo que se llevará a cabo con la colaboración de los polideportivos municipales de El Prat y El Hospitalet de Llobregat. A partir de los 3 meses, y hasta finalizar el año, los pacientes realizan dieta alimentaria hipocalórica con seguimiento por parte de equipo de enfermería de medicina primaria mediante sesiones grupales.

¿Cuál es el objetivo de este estudio?

El objetivo consiste en comprobar si el programa de pérdida de peso, realizado en combinación entre el medio hospitalario y la medicina primaria, es efectivo a medio y largo plazo para el tratamiento del SAHS en pacientes obesos con SAOS grave en tratamiento con CPAP. Se pretende demostrar que el programa consigue una mejora del SAHS que permita retirar la CPAP al menos en el 30 por ciento de los pacientes, (IAH <30/h) mejorando paralelamente el perfil metabólico y cardiovascular.

Para ello hemos diseñado un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con 12 meses de seguimiento, en el que el grupo control sigue las recomendaciones dietéticas habituales y el grupo a estudio realiza el programa descrito.

¿Para qué tipo de pacientes está formulado?

El estudio va dirigido a pacientes adultos de 18 a 70 años diagnosticados de SAHS grave (apnea índice de apnea-hipopnea (Índice de Apnea Hipopnea) > 30/hora) que estén en tratamiento con CPAP previa, con obesidad definida por un índice de masa corporal (IMC)> = 30 kg/m2 y =< 40 kg/m2 y que vivan en la zona de los 5 centros de Atención Primaria que participan. Se excluyen a los pacientes con enfermedades que limiten la práctica de ejercicio o la realización a la dieta, trastornos cognitivos o psiquiátricos graves que impidan la comprensión y adherencia al programa.

¿Cuál es el impacto de la obesidad en la apnea del sueño?

La obesidad y, en particular, la obesidad central, es el principal factor de riesgo de apnea del sueño: el 70 por ciento de los pacientes con apnea del sueño son obesos. De hecho, el impacto del peso corporal en la apnea del sueño ha sido bien demostrado por estudios epidemiológicos y longitudinales como la cohorte del sueño de Wisconsin que demostró que un aumento del 10 por ciento en el peso corporal aumentaba por 5 las probabilidades de desarrollar un SAOS moderado a severo.

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"El SAHS también podría aumentar la disfunción de grasa visceral"

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La obesidad y la obesidad central producen el depósito de grasa a nivel de los tejidos blandos que rodean la vía aérea y que por tanto contribuye al estrechamiento y colapso de la misma. En paralelo, el exceso de depósito de grasa en general, y el depósito de grasa abdominal en particular, supone una reducción del volumen pulmonar, reduciendo las fuerzas de tracción longitudinal de la tráquea y la tensión de la pared faríngea, hecho que también predispone al colapso de la vía aérea.

Pero la relación entre el SAHS y obesidad está lejos de ser unidireccional. Datos de estudios epidemiológicos y clínicos sugieren una asociación independiente del SAOS con los diferentes componentes del Síndrome Metabólico particularmente la resistencia a la insulina, hipertensión y metabolismo lipídico anormal. El SAHS estimula, principalmente a través de la hipoxia intermitente, varios mecanismos intermedios que incluyen el estrés oxidativo, la inflamación subclínica, la activación simpática y la disfunción endotelial que son potencialmente dañinos para el sistema cardiovascular y el metabolismo. El SAHS también podría aumentar la disfunción de grasa visceral, que podría desempeñar un papel fundamental en la relación entre la obesidad y Síndrome Metabólico.

¿La enfermedad por reflujo gastroesofágico, ligada a la obesidad, también puede causar apnea del sueño?

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología muy común en la población general y se ha relacionado con diversas alteraciones de las vías respiratorias. La ERGE produce tos crónica, laringitis, sinusitis, estenosis laríngea, carcinoma de laringe favorece la aparición de alteraciones respiratorias del sueño. No se ha podido demostrar si verdaderamente existe una relación causal entre las alteraciones del sueño y los episodios proximales de reflujo ácido ya que las dos patologías comparten muchos factores de riesgo entre ellos la obesidad.

Sin embargo, estudios de tratamiento han demostrado un beneficio cruzado de los tratamientos específicos de ambas enfermedades. Pacientes con cuadros moderados de apnea del sueño se han visto beneficiados de tratamiento con inhibidores de bomba de protones. También se ha podido demostrar una reducción del reflujo en pacientes con SAHS después del tratamiento con CPAP. Todo ello demuestra que probablemente exista una relación bidireccional entre ERGE y SAHS. La presión negativa torácica durante la apnea favorece el reflujo ácido y este, a través de la inflamación de la vía aérea y anomalías en la actividad neuromuscular faríngea o laríngea por efecto directo del jugo gástrico, predisponen a las apneas. De hecho, esta relación tiene especial interés en pacientes con SAHS leve o moderado que, en caso de existir ERGE, pueden mejorar con el tratamiento con inhibidores de bomba de protones.

¿Qué supone para usted haber recibido la beca de Esteve Teijin Healthcare?

Para el presente trabajo hemos recibido en el 2017 una beca del Hospital Universitari de Bellvitge destinada al fomento de investigación en clínicos con edad inferior a 45 años con el que se inició el proyecto y cuenta con un contrato de investigación de tres años concedido por la Generalitat de Catalunya (Peris 2016) para la nutricionista Carolina Alves para la realización de dicho estudio.

La Beca de la Sociedad Catalana de Neumología concedida con el patrocinio de Esteve Teijin Healthcare, junto con la Beca de la Sociedad Española de Neumología y de Cirugía Torácica (Separ) recibidas en el 2018 permitirán asegurar la finalización del estudio, la explotación de los resultados, así como su difusión a través de publicaciones en revistas de impacto en nuestra especialidad o congresos naciones e internacionales.

¿Qué otras líneas de investigación quedan por cubrir para mejorar el tratamiento de esta enfermedad?

La investigación en SAHS actualmente está centrada en la definición de diferentes fenotipos, tanto clínicos como fisiopatológicos, que nos permitan un abordaje más personalizado tanto para el diagnóstico de la enfermedad como para su tratamiento. Se está avanzando en diferentes ciencias, incluyendo técnicas genéticas, que nos van ayudar a predecir los pacientes que tendrán una buena respuestas a los tratamientos y, por tanto, a prevenir las comorbilidades asociadas a la enfermedad. Los avances tecnológicos permitirán a los pacientes participar en el propio control de la enfermedad mejorando la adaptación al tratamiento con CPAP.