Ley General de Sanidad: ¿Reforma legal o mejora de la gestión?

Autor: Manel del Castillo Rey, presidente del Comitè d'Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS) de Catalunya


En este abril de 2026 se cumplen cuarenta años de la aprobación de la Ley General de Sanidad (LGS), una de las grandes construcciones del Estado del bienestar en España. Tras cuatro décadas de vigencia y en un contexto en el que empiezan a percibirse signos de desgaste del sistema, es previsible que el debate sobre su reforma vaya ganando intensidad. Ante esta perspectiva, la pregunta que deberíamos hacernos es clara: ¿tenemos realmente un problema con la ley o más bien con su desarrollo?

A mi juicio, la ley sigue cumpliendo su función. Estableció un modelo basado en tres pilares muy claros: cobertura universal, financiación pública y gratuidad en el acceso. Sobre ese marco se ha construido un sistema que sigue siendo altamente equitativo y mantiene un elevado nivel de legitimidad social.

Ahora bien, que estos grandes objetivos se mantengan no significa que no estén apareciendo dificultades relevantes —listas de espera, fragmentación de los servicios, falta de personalización o exceso de regulación— que requieren abordar reformas. Pero estos problemas no responden a un fallo en el diseño legal, sino a cómo ese modelo se ha desarrollado en la práctica. No estamos ante una crisis de principios, sino ante un problema de desarrollo. Para entender dónde están realmente las disfunciones conviene analizar el sistema a tres niveles: la macro, la meso y la microgestión.

Macrogestión

En el nivel de la macrogestión, donde se definen las reglas del sistema y su arquitectura general, no encontramos hoy una crisis estructural: los principios que propone la ley siguen siendo válidos y a día de hoy seguimos contando con un sistema universal, gratuito, financiado públicamente y con elevados niveles de equidad. No obstante, el modelo actual de gobernanza puede dificultar la mantener esa equidad en todo el territorio. España ha construido un sistema altamente descentralizado, con un fuerte componente territorial, pero sin mecanismos eficaces de gobierno compartido. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que debería articular esa coordinación, carece de capacidad operativa real: no dispone de capacidad decisoria vinculante, ni de una estructura técnica independiente suficientemente sólida. En la práctica, funciona más como un espacio de intercambio político que como un verdadero órgano de gobierno del sistema.

Reforzar esta gobernanza sería deseable. Pero conviene ser claros: cualquier intento de avanzar hacia un modelo más vinculante o con mayor capacidad ejecutiva podría entrar en colisión con las competencias de las comunidades autónomas y con el propio equilibrio territorial del Estado. Por tanto, no estamos ante una reforma que pueda abordarse desde la LGS, sino ante un debate de mayor alcance que trasciende el ámbito sanitario.

Mesogestión

En el nivel de la mesogestión es donde los servicios regionales de salud organizan el sistema: cómo se estructuran los centros, cómo se gestionan, cómo se asignan los recursos y qué grado de autonomía tienen. Es aquí donde se concretan muchos de los problemas actuales, con organizaciones rígidas y con poca capacidad de adaptación a los cambios, y también donde se manifiesta la fragmentación entre el ámbito sanitario y el social, que dificulta una respuesta integrada a las necesidades de las personas. Este es, probablemente, el principal cuello de botella del sistema, y, nuevamente, no depende de la Ley General de Sanidad, sino de cómo se desarrolla y se gestiona el modelo.

Microgestión

Por último, es en el nivel de la microgestión, a nivel de los centros, donde el sistema se concreta en la práctica diaria. Es el ámbito donde los profesionales prestan directamente la atención a los ciudadanos y donde se materializan los servicios sanitarios. Aquí entran en juego la organización del trabajo asistencial, el funcionamiento de los equipos y los incentivos que orientan la práctica. Es en este nivel donde, en última instancia, se generan los resultados. Sin una adecuada alineación de estos elementos, cualquier cambio en los niveles superiores pierde impacto. Y, de nuevo, este no es un problema que pueda resolverse mediante una reforma legal general.

A la luz de todo lo anterior, la conclusión es bastante clara: los principales problemas del sistema sanitario no están en la ley, sino en su desarrollo. Si situamos la reforma de la Ley General de Sanidad en el centro del debate, corremos el riesgo de buscar la solución en el lugar equivocado.

Cuarenta años después, la Ley General de Sanidad sigue siendo un buen punto de partida. La reforma pendiente no es legal, es de gestión: pasa por mejorar la gobernanza, transformar las organizaciones y alinear la práctica asistencial. Solo así estaremos realmente a la altura de lo que la ley planteó hace ya cuatro décadas.