Luis Seijo, co-coordinador del proyecto Cassandra, miembro de Separ y director del Departamento de Neumología en Clínica Universidad de Navarra.
"El objetivo de Cassandra es superar los 2.000 pacientes reclutados y evaluar el coste para la Sanidad"
Luis Seijo, co-coordinador del proyecto Cassandra de Separ destaca que tres años después de su puesta en marcha, la iniciativa ya ha reclutado alrededor de 1.500 personas
El proyecto Cassandra, impulsado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), continúa avanzando, aunque la falta de una financiación pública estable está limitando su desarrollo y su implantación.
El proyecto adopta un enfoque holístico que evalúa tanto el riesgo oncológico como afecciones cardiovasculares y respiratorias asociadas al tabaquismo, haciendo de él, a ojos de su co-coordinador y director del Departamento de Neumología en Clínica Universidad de Navarra, Luis Seijo, una herramienta de gran utilidad no solo para detectar precozmente patologías respiratorias, sino también para, en un futuro no muy lejano, desterrar al cáncer de pulmón como principal causa de muerte oncológica en nuestro país.
Luis Seijo, co-coordinador del proyecto Cassandra, miembro de Separ y director del Departamento de Neumología en Clínica Universidad de Navarra.
¿En qué momento se encuentra el proyecto tres años después de su puesta en marcha?
Es un proyecto muy ambicioso que pretende llevar el cribado de cáncer de pulmón al Sistema Nacional de Salud, aglutinando principalmente a hospitales de la red pública. Actualmente, participan 16 centros pertenecientes a unas nueve comunidades autónomas, aunque hay otros cuatro que están pendientes de incorporarse por cuestiones logísticas y burocráticas, por lo que probablemente lleguemos pronto a la veintena.
Hasta el momento, llevamos reclutadas a unas 1.500 personas. Se trata de pacientes asintomáticos que participan en este proyecto de cribado, tanto para la detección de cáncer de pulmón como de otras enfermedades vinculadas al tabaquismo, en base a su edad y a su hábito de consumo de tabaco.
Se ha señalado que el principal escollo para la implantación de este proyecto tiene que ver con la financiación...
La realidad es que actualmente, el proyecto no cuenta con una financiación pública estable que permita ampliar su capacidad. Como referencia, en el Reino Unido un proyecto similar fue dotado con 70 millones de libras, lo que supuso el germen de un programa que ya ha cribado a casi un millón de personas y que detecta el 70 por ciento de los tumores en estadios iniciales. Nosotros, en cambio, operamos con menos de un millón de euros procedentes de sociedades científicas y asociaciones de pacientes.
Esta falta de presupuesto institucional condiciona enormemente nuestra capacidad, ya que los hospitales participan con sus propios recursos. Hay que tener en cuenta que el 75 por ciento del coste de un programa de cribado corresponde a la realización de las pruebas de imagen (TAC) que asumen los propios centros. Esto afecta directamente al ritmo de reclutamiento, pues resulta muy difícil incorporar más pacientes cuando sabes que no dispones de recursos adicionales y no puedes realizar más TAC de las que el centro ya tiene disponibles en su rutina.
Al coste económico habría que sumar el coste en la salud de no llevar a cabo estos cribados, ¿no es así?
El coste humano es terrible: desde que se publicaron los datos de un estudio norteamericano en 2011, hemos visto morir a medio millón de españoles por cáncer de pulmón. Actualmente, la mitad de los pacientes son diagnosticados en un estadio avanzado, inoperable y metastásico, con una esperanza de vida muy limitada, y otra tercera parte, en fases tan avanzadas que difícilmente superarán el cáncer. Frente a esto, datos de estudios en los que hemos participado, como lelcap, con 90.000 personas cribadas, demuestran un 81 por ciento de supervivencia, lo que evidencia que la mayoría de los detectados en fases iniciales se van a curar.
"Cuesta encontrar la llave exacta para que se apoye con fondos públicos".
Desde el punto de vista económico, el cáncer de pulmón consume el 20 por ciento de los recursos dedicados al cáncer en España. Desarrollamos terapias magníficas pero muy caras para estadios avanzados, asumiendo costes de cientos de miles de euros por año de vida ajustado a calidad, mientras que el cribado en el Reino Unido no cuesta más de 10.000 euros por el mismo parámetro. Existen estudios, como el realizado en Canadá o los datos aportados por Laureano Molins en Cataluña, que demuestran que el ahorro generado en tratamientos avanzados podría llegar a costear íntegramente el presupuesto del programa de cribado. Estas terapias han conseguido mejorar y prolongar la supervivencia, pero la detección en fases iniciales sigue ofreciendo muchas más posibilidades de tratamiento curativo.
Con los datos de coste-efectividad sobre la mesa, ¿qué hace falta para convencer a la Administración de financiar el proyecto?
Nos hemos reunido con multitud de actores públicos e institucionales: con el Ministerio de Sanidad, hemos ido al Congreso de los Diputados, el Senado e incluso con Su Majestad la Reina, quien mostró apoyo al proyecto. Cuesta encontrar la llave exacta para que se apoye con fondos públicos. Si bien antes se argumentaba la falta de evidencia, uno de los principales obstáculos continúa siendo la percepción de que su implantación tendría un coste demasiado elevado.
Considero que hay una equivocación en cómo se ha estimado este coste en nuestro país. Países europeos que no tienen una renta per cápita como la española, como Croacia, Polonia o la República Checa, ya cuentan con programas nacionales de cribado. Además, un estudio del Instituto Carlos III (Isciii) estima que el coste-beneficio en España sería de tan solo 2.000 euros por año de vida ajustado a calidad, muy por debajo de los 20.000 euros que fijamos como umbral. Resulta contradictorio asumir 400.000 euros en inmunoterapia para la enfermedad avanzada y no invertir cantidades muy inferiores en detectar el tumor a tiempo para salvar vidas.
"El coste-beneficio en España sería de tan solo 2.000 euros por año de vida ajustado a calidad, muy por debajo de los 20.000 euros que fijamos como umbral".
Cassandra evalúa, además del cáncer de pulmón, el contexto de la enfermedad respiratoria, como la EPOC, el enfisema y el riesgo cardiovascular. ¿Por qué era tan interesante adoptar este enfoque holístico?
Esta perspectiva integral tiene su origen en las estadísticas. En el histórico estudio norteamericano de Exámenes de Pulmón (conocido como NLST, por sus siglas en inglés) de 2011, se observó que el 24 por ciento de las muertes de los participantes se debían al cáncer de pulmón, pero un porcentaje idéntico estaba causado por enfermedades coronarias o cardiovasculares, especialmente en varones. Dado que el cribado se realiza mediante una TAC de baja dosis, utilizamos una herramienta que ofrece una gran cantidad de información más allá de los nódulos cancerosos.
Esta prueba nos permite detectar y cuantificar otras afecciones graves como la EPOC, el enfisema o las calcificaciones coronarias. De este modo, podemos actuar de forma preventiva antes de que la persona fallezca por un infarto, un ictus o por la propia EPOC, que es una de las cinco principales causas de mortalidad en España. Se trata de aprovechar la exploración para reducir la morbimortalidad general del paciente y, por supuesto, hacer prevención primaria para ayudar a quienes siguen fumando a abandonar el hábito.
¿Cómo se está coordinando el proyecto con los médicos de Atención Primaria para identificar a los pacientes de alto riesgo?
La inclusión de Atención Primaria desde el principio ha sido uno de nuestros mayores aciertos. Las tres sociedades científicas españolas vinculadas a la medicina de familia han firmado el convenio marco y participan de manera directa. Aunque las sociedades europeas de respiratorio y Radiología indican que el cribado debe realizarse en centros de alta complejidad para manejar todos los hallazgos posibles, la fase de captación resulta vital y depende de los médicos de familia.
Muchas personas fumadoras conocen el riesgo que corren, pero adoptan posturas nihilistas o se sienten frenadas por un fuerte estigma social. A menudo se sienten culpables de su adicción, lo que dificulta que busquen ayuda proactivamente. Sin la intervención cercana y la derivación desde la Atención Primaria, sería prácticamente imposible llegar a este grupo de pacientes para incluirlos en el programa.
"Somos de los pocos proyectos que emplean Inteligencia Artificial como primer lector".
¿Qué protocolos radiológicos y clínicos implementa Cassandra para minimizar el sobrediagnóstico?
Tras un amplio debate interno sobre cómo gestionar la enorme cantidad de información que proporciona un TAC sin contraste, decidimos adoptar los criterios europeos Nelson Plus en lugar de estándares americanos como los Lung-RADS. Además, somos de los pocos proyectos que emplean Inteligencia Artificial como primer lector. Las exploraciones se pseudoanonimizan en la nube y el sistema genera un borrador inicial del informe médico que incluye tanto los nódulos como el resto de las patologías consensuadas con la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram).
"Actualmente estamos en unos 1.500 reclutados y esperamos llegar a la barrera de los 2.000 para finales de este mismo año"
Posteriormente, ese borrador es evaluado por un radiólogo del centro, lo cual ahorra tiempo, recursos y garantiza que todos los informes de la red Cassandra sean absolutamente homogéneos. Junto a esto, aplicamos un algoritmo europeo que evalúa el volumen de los nódulos pulmonares, y no simplemente su diámetro. Esta medición volumétrica nos ha permitido reducir drásticamente los falsos positivos y evitar la realización de biopsias o exploraciones radiológicas innecesarias, mitigando así el riesgo de sobrediagnóstico.
"Necesitamos que los hospitales cuenten con recursos y fondos suficientes para poder incorporar a más pacientes sin saturar sus capacidades habituales".
¿Qué retos se marca el proyecto de cara al año que viene?
Ahora que el proyecto está operativo, el entusiasmo es palpable y los centros están trabajando. Nuestros dos mayores retos van de la mano: la financiación y el reclutamiento. Necesitamos que los hospitales cuenten con recursos y fondos suficientes para poder incorporar a más pacientes sin saturar sus capacidades habituales, algo imprescindible para poder demostrar definitivamente la factibilidad del modelo.
Nuestro gran objetivo a corto plazo es alcanzar los 2.000 pacientes. Consideramos que esa es la cifra necesaria para poder realizar una primera evaluación económica sólida que refleje el coste real que tiene el cribado en nuestro Sistema Nacional de Salud, contabilizando el número de pruebas y biopsias requeridas. Actualmente estamos en unos 1.500 reclutados y esperamos llegar a la barrera de los 2.000 para finales de este mismo año.
Un instante durante la entrevista en el plató de Redacción Médica.
