Crónica de un conflicto anunciado

Quien no conoce la historia está condenado a repetirla...Ese dicho antiguo puede ser aplicado a la crisis de la Atención Primaria de Salud (A1ª). La A1ª se encuentre inmersa en un conflicto que parece extenderse como una mancha de aceite en papel de estraza. Un conflicto anunciado y presentido, amasado a lo largo del tiempo con una etiología diversa y compleja, tanto por acción como por omisión política.

Una presidenta de comunidad autónoma califica los conflictos sanitarios de la A1ª de su comunidad como “conflicto político” o "politizado”. Este razonamiento es más simple que la radiografía del pelo. Imputa que se politizan los otros, pero sus actos de decisión ¿qué son sino decisiones políticas? estas decisiones están tomadas en el marco político, en lo cotidiano de la acción política aplicada al campo de la sanidad. En efecto: la planificación sanitaria es una actividad política; la organización del marco de la asistencia sanitaria es una decisión política; la financiación sanitaria se establece en los presupuestos anuales de las comunidades autónomas (CCAA) cuya elaboración y aprobación representan el contenido de la ley más importante de cada año y se toma por planificación y propuesta política; la dotación de recursos sanitarios de cada CCAA en los servicios públicos es una asignación realizada con criterios políticos. Esto es así porque la decisión se toma en el seno de un gobierno que es elegido tras unas elecciones y nombrado por políticos que ejercen la política.

Frente a ello los profesionales sanitarios son trabajadores por cuenta ajena y pueden/deben defender sus derechos y sus condiciones laborales, tal cual acontece en cualquier otro sector de trabajo de la actividad laboral.

La A1ª se constituye con la definición y creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, siendo auspiciada, tras la convocatoria MIR del año 1978, por el Prof. José María Segovia de Arana y por el Dr. Amando Martín Zurro, Presidente y Secretario, respectivamente, de la primera comisión de la especialidad médica referida. La denominación de la especialidad nueva ya es toda una declaración de principios y lo que pretendía, situaba en primera línea los planteamientos de la denominada como Declaración de Alma Ata de la OMS.

En los inicios del primer gobierno socialista de Felipe González, a principios de 1983, el Subdirector General de Atención Primaria del Insalud, a la sazón el Dr. José María Rivera, reglamenta las bases para constituir las Unidades Básicas de Salud que se constituyen en el germen de los futuros Centros de Atención Primaria, cuando se publica la Ley General de Sanidad (LGS) en el año 1986. De igual forma el Dr. Rivera se adelanta a la LGS y asume el Documento para la Reforma de la asistencia psiquiátrica y de salud mental (1985), creando como equipo de apoyo a la A1ª equipos multiprofesionales de Salud Mental con Psiquiatra, Psicólogo, Enfermera y Trabajo Social. Por primera vez en España se contemplan refuerzos fundamentales en A1ª: la inclusión de la Pediatría en los equipos de A1ª, la Salud Pública en A1ª, la Farmacia en A1ª y la Fisioterapia en A1ª.

En la organización de la A1ª inicialmente se planteaba que el 60% del tiempo sería de tipo asistencial directo, el 25% de trabajo interinstitucional y comunitario y el 15% restante para formación e investigación. De esta suerte confluyeron varios elementos de singular relevancia: creación de una nueva especialidad, organización asistencial nueva, la LGS iniciaba su andadura, constitución de equipos de trabajo multiprofesionales, a lo que se unía unos contenidos del desempeño profesional que podían interesar y motivar.

A medida que en las diferentes CCAA se implantaba la nueva A1ª había que elaborar programas y protocolos concretos, pero también criterios para la recogida de datos y la evaluación. En este sentido el Dr. Manuel García Encabo, desde la Subdirección General de A1ª del Insalud, fue construyendo con rigor esos nuevos criterios en la década de los noventa del pasado siglo. En Asturias con la Dra. Mª Luisa Carcedo, primero, y con el Dr. Faustino Blanco, después, en su responsabilidad de Directores Generales de Salud Pública, desarrollaron la sectorización y los criterios de dotación mínima con una adecuada colaboración entre el Insalud y la administración autonómica, complementándose con la implementación de la denominada “Reforma de Salud Mental” liderada por el Dr. José García primero y el Dr. Victor Aparicio después. En zonas concretas de Castilla la Mancha, destacando Guadalajara, con la labor del Dr. Carlos Royo, como director médico primero y luego gerente de A1ª, que establece los primeros pasos para la informatización de la actividad en A1ª, siguiendo los criterios emanados desde el Insalud y sus Contratos Programa. Andalucía inició con fuerza la implementación del proyecto y constituyó uno de los puntos de referencia para la formación de los profesionales: la Escuela Andaluza de Salud Pública, constituida por profesionales muy respetados al frente, siendo su primer director y organizador el Dr. Patxi Catalá, constituyéndose en uno de los centros de referencia de la OMS para la formación de profesionales.

En pleno proceso de desarrollo de los planes expuestos, se trasfieren las competencias del Insalud a las CCAA, con lo que la gestión de la sanidad pasa a ser directa y total de cada una de ellas. En algunas CCAA esta trasferencia supuso que el presupuesto sanitario representara entre el 35-45% del total. En base a ello y a las prioridades que se establecían destinaban el presupuesto en A1ª, tanto en dotación de recursos en forma de Centros de Salud, como en la dotación de profesionales, siempre un poco más “rácanos” y con una precariedad laboral, ya que eran profesionales interinos y con contratos sucesivos, costaba mucho la realización de las pruebas adecuadas para pasar a ser fijos, eran pruebas selectivas anticuadas y muy lentas en su desarrollo. Así en Galicia, Castilla y León y la comunidad de Madrid, las asociaciones científico-técnicas señalaban que se iba enlenteciendo el desarrollo de la A1ª de forma paulatina pero muy constante. No se conseguía llegar a la inversión recomendada por la OMS del 25% para la A1ª, este déficit se iba acumulando con el paso del tiempo.

El resultado, de lo señalado con anterioridad, fue la “congestión” asistencial, restringiendo las otras actividades (actividades comunitarias e interinstitucionales, formación, investigación) o exigiendo un plus de voluntarismo en los profesionales sanitarios para poder desarrollarlas. Primero se afectó la formación y la investigación y, de forma paulatina pero constante, pasó a limitar el trabajo comunitario e interinstitucional.

Estos cambios fueron afectando, de forma lenta pero constante, el funcionamiento de los equipos de A1ª y originaron una crisis latente con el efecto de burn-out de muchos profesionales (síndrome del profesional quemado). En otras ocasiones se producía una migración de los profesionales, unos hacia la medicina de urgencias hospitalarias, otros se marchaban de España y otros se desplazaban a las CCAA que mejor proponían condiciones de trabajo más adecuadas y, sobre todo, a la asistencia privada. La Comunidad de Madrid es el paradigma de la fuga de profesionales formados y que no son fidelizados, se marchan de Madrid casi el 85-90% de los MIR que finalizan su formación en Medicina de Familia y Comunitaria y en Pediatría.

A partir de 1996, coincidiendo con el primer gobierno del PP, se inicia un enfriamiento mayor sobre la A1ª y se va desarrollando una crisis estructural de forma creciente, la A1ª recibe la puntilla en la crisis de 2012, de nuevo con el gobierno del PP, con restricciones presupuestarias de gran impacto que hace que descienda la inversión sanitaria en casi un punto en relación con el PIB. El mayor impacto lo sufre la A1ª, desapareciendo la reposición de bajas y jubilaciones, restringiendo las pruebas de acceso y la creación de nuevas plazas. Los famosos “recortes”, realizados por los gobiernos sucesivos del pp, originan una herida de muerte a la inversión sanitaria pública, que tiene su altavoz particular en la Comunidad de Madrid con la oposición de profesionales y población al furor privatizador, surgiendo la “Marea blanca” que lleva a la dimisión del consejero de sanidad, el sr. Lasquetty.

La caida de la presupuestación sanitaria impuesta por la administración del Estado del PP, desencadena que se transfiera menos dinero a las CCAA lo que hace que los presupuestos autonómicos dirigidos a la sanidad se afecten en gran medida. Además, en la Comunidad de Madrid se establece un incremento de las partidas dedicadas a conciertos con la medicina privada, llevando a que las partidas dedicadas a la gestión sanitaria pública disminuyan de forma manifiesta, con un gran impacto en la A1ª.

A la crisis conceptual y de desarrollo de servicios asistenciales se suma la inestabilidad y el sentimiento de desconfianza con un desánimo creciente en los profesionales sanitarios. La crisis total va avanzando. Solo la sensibilidad y conocimiento del sector de la Ministra de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, Dra. Luisa Carcedo y del Secretario General de Sanidad Dr. Faustino Blanco, se ponen los pasos para abordar esta crisis de la A1ª, se convoca a todos los sectores implicados, Comisión de las especialidades involucradas, las Sociedades científicas  y profesionales del sector, asociaciones de usuarios y de la ciudadanía, entre todos estos sectores elaboran la Estrategia Estatal de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud (SNS), este documento se presenta y analiza en el Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad, tras lo que se remite al Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) que lo aprueba y se publica en el BOE en el mes de febrero de 2019. A partir de ese momento, depende de la sensibilidad y voluntad política de las CCAA que se desarrolle esa estrategia. Una vez más, algunas CCAA hacen oídos sordos, destacando Madrid, Galicia y Andalucía en esta labor de “freno”. Frenar la estrategia es incrementar ahondar la crisis de la A1ª.

En estas estábamos cuando… ¡llegó la pandemia!

La pandemia fue un torpedo a la línea de flotación del SNS. Fue ese el efecto porque se cometieron dos errores fundamentales: el primero fue organizar la asistencia en torno a una visión hospitalocéntrica, basada en una salud pública de cifras con curvas de ascenso, picos, mesetas y descenso y con cifras de ingresos y mortalidad. A este error organizativo le siguió un error gestor, se pretendió gestionar la sanidad desde la gestión de la pandemia, en vez de gestionar la pandemia desde un concepto de gestión de la sanidad de forma sistémica e integrada. La consecuencia de estos dos errores: el descabello a la A1ª, aunque se obtuvieran éxitos parciales (la tasa de vacunación en la población en tiempo record).

Muchas CCAA, fundamentalmente en Madrid, cerraron los centros de salud, se eliminaron las urgencias extrahospitalarias, a ello se sumaron los contagios del personal sanitario que incrementó la carencia de estos profesionales, no incluir la salud pública se evidenció con la ausencia de rastreadores y de un concepto de continuidad asistencial de base comunitaria. Llegan más problemas: la crisis de la emergencia de los problemas de salud mental, sobre todo en la infancia y adolescencia, la constatación de la fatiga pandémica en profesionales y población general.

La crisis de A1ª ya no se oculta, está aquí, entre toda la población que es consciente, sobre todo en la Comunidad de Madrid que tiene un conflicto manifiesto con los profesionales (huelga en la A1ª) y en la ciudadanía (manifestaciones y concentraciones para solicitar la apertura de Centros de A1ª y de las urgencias comunitarias). Es cierto que la crisis es general, pero la Comunidad de Madrid le dota de características propias porque viene de antiguo, porque es muy patente y con datos concretos (la comunidad que menos invierte por habitante tanto en sanidad como en A1ª, los MIR abandonan la comunidad al finalizar su formación, la falta de reposición de vacantes ha sido escandalosa, la inestabilidad laboral supera el 60% de las plantillas, las intervenciones de confrontación de los responsables sanitarios con los profesionales).

Es preciso y urgente impulsar las soluciones y que el ministerio de sanidad ejerza con un liderazgo firme y seguro. En este año electoral no se puede estar de interinidad político-administrativa cuando pilares de la sanidad, como la A1ª, se encuentran en una crisis tan patente y evidente. La crisis en la A1ª tiene un impacto de gran calado en el conjunto de la crisis del SNS.

En los últimos artículos he tomado de referencia algunos pensadores y, al final, los más clásicos como Sócrates, Platón o Séneca, así como los más actuales como Chomsky o Innerarity, terminan teniendo razón.