Un nuevo Sistema Sanitario para España. La despolitización de la Sanidad

En este resumen pretendo exponer de manera clara y directa el modelo de sistema sanitario que propuse en mi libro para España. No se trata de un parche más, ni de medidas coyunturales para salvar el déficit de unos meses. Es una reforma integral, estructural, que cambia por completo las reglas del juego. Llevamos más de cuatro décadas con el mismo modelo, un modelo nacido en 1986 con la Ley General de Sanidad, y seguimos cometiendo los mismos errores. El mundo ha cambiado, nuestra sociedad ha cambiado, pero nuestra sanidad sigue anclada en un pensamiento único: el Estado proveedor directo, funcionarial, politizado e ineficiente.

El resultado es un sistema con 17 fragmentos, no un Sistema Nacional de Salud; un sistema donde el ciudadano no es el centro, sino que los centros giran alrededor del poder político; un sistema que carece de equidad real, de transparencia y de libertad de elección efectiva. Y, sobre todo, un sistema insostenible económica y financieramente.

Mi propuesta no nace de la ideología, sino del pragmatismo y del sentido común. He prescindido de prejuicios y dogmatismos. He recogido las opiniones de más de cien expertos, he estudiado decenas de informes sobre sostenibilidad y he aplicado una máxima irrenunciable: las leyes están para servir a los ciudadanos, no al revés. Si una ley impide mejorar la sanidad, se cambia. No me condiciono por la legalidad vigente, porque la legalidad debe estar al servicio de la sociedad.

Las bases de mi modelo son cinco. Primera: no condicionarnos por las leyes actuales. Segunda: eliminar cualquier prejuicio político o ideológico. Tercera: integrar las múltiples opiniones de expertos de todos los ámbitos. Cuarta: aprovechar los numerosos informes que ya alertan sobre los problemas estructurales. Quinta: aplicar el sentido común, de modo que las medidas puedan ser compartidas por todos aquellos que quieran prescindir de intereses partidistas. Los valores que inspiran este nuevo sistema son la solidaridad, el bien común, la libertad individual, el premio al esfuerzo, la iniciativa emprendedora y la innovación. Buscamos evitar la exclusión social, lograr una población saludable, orientar la atención al logro en salud y proteger la libertad, la confidencialidad y los derechos individuales.

La necesidad de un nuevo sistema

¿Por qué necesitamos un cambio tan profundo? Porque hoy no hay un Sistema Nacional de Salud, sino 17 sistemas autonómicos. No hay equidad: en cada comunidad, en cada ciudad, incluso en cada hospital, las condiciones de acceso, los tratamientos disponibles y los resultados son diferentes. Un paciente con una enfermedad grave puede morir o sobrevivir según el hospital que le toque por su código postal. Eso no es equidad, es lotería. Además, el sistema está politizado hasta la médula. Los gerentes de hospitales y centros de salud son nombrados por afinidad política, no por capacidad de gestión. Los profesionales sanitarios son funcionarios, con puestos de por vida, sin incentivos, sin posibilidad de reconocimiento real a quienes trabajan mejor. Las consejerías de sanidad se han convertido en holdings de empresas de servicios sanitarios, pero sin las herramientas de gestión empresarial. No hay contabilidad financiera real, no hay cuentas de resultados, no hay capacidad para nombrar o cesar personal, ni para invertir, ni para innovar.

Todo esto ha generado una crónica irresponsabilidad. Nadie es realmente responsable de nada: ni los políticos, que utilizan la sanidad como bien clientelar; ni los gestores, que eluden su responsabilidad; ni los profesionales, que a menudo crean listas de espera o realizan peonadas; ni los ciudadanos, que abusan de las urgencias o del uso de la farmacia. La solución no es más dinero, ni recortes lineales, sino un nuevo modelo de relación entre todos los agentes.

Frente a esto, propongo un sistema basado en la separación de tres funciones que hoy están mezcladas: financiación, aseguramiento y provisión. Esta separación no es un ejercicio teórico, sino una necesidad práctica. Permite asignar responsabilidades, introducir competencia y garantizar la transparencia. El Estado debe financiar y regular, pero no necesariamente proveer los servicios. La provisión puede ser pública o privada, pero siempre con las mismas reglas: autogestión empresarial, responsabilidad por resultados y libertad de elección para el ciudadano.

Financiación y aseguramiento

Comencemos por la financiación. En mi modelo, quien financia la sanidad es el Estado, no las comunidades autónomas. El gobierno central determina la capacidad financiera global porque es quien define la política fiscal del país. Con cargo a los Presupuestos Generales del Estado, se paga una prima de seguro por cada ciudadano español. Esto desvincula definitivamente el derecho a la asistencia sanitaria de la condición laboral o de la cotización a la Seguridad Social; vínculo que aún hoy pervive. Todos los españoles, por el mero hecho de serlo, son asegurados. El Estado es el tomador del seguro, y cada español es el beneficiario.

Para la función de aseguramiento, creamos una Entidad Aseguradora Estatal (EAE). El EAE asegura a toda la población española una cartera básica de prestaciones. Pero aquí introduzco un elemento clave de competitividad: el Estado puede también contratar con aseguradoras privadas que quieran homologarse como aseguradoras del seguro público de salud. Estas compañías privadas podrán ofrecer la misma cobertura que el EAE, o incluso más, por una prima igual o menor. Esto obliga a calcular la prima real de forma objetiva, no sometida a intereses partidistas. La concurrencia de aseguradoras privadas permite conocer el verdadero coste del riesgo sanitario y evita que el gobierno de turno fije una prima artificialmente baja o alta.

La prima se calcula en función de las estructuras territoriales y sociodemográficas de cada área de salud. No es la misma para una población joven y sana que para una envejecida y con alta morbilidad. La determinación de las prestaciones, las condiciones de provisión, las tarifas de interfacturación y la propia prima se realiza en el seno del Consejo General de Salud (CGS), un órgano técnico y profesional que describiré más adelante.

Cada ciudadano puede elegir anualmente y libremente entre el EAE o cualquiera de las aseguradoras privadas homologadas. El Estado paga la prima correspondiente a la aseguradora elegida. Las aseguradoras privadas pueden ofrecer servicios complementarios sin coste adicional para el asegurado, y también pueden contratar seguros complementarios de pago. Desaparecen los sistemas especiales como MUFACE, MUJEJU o ISFAS, que quedan integrados en este esquema general. Solo se mantienen los seguros de accidentes laborales, automovilísticos y deportivos, porque cubren riesgos distintos al riesgo general de salud.

La provisión de servicios

Pasemos ahora a la provisión. Las comunidades autónomas mantienen un papel fundamental, pero muy distinto al actual. Son las responsables de planificar las Áreas de Salud en su territorio, atendiendo a criterios de eficacia, eficiencia y efectividad. Cada Área de Salud será gestionada por una Entidad de Gestión Sanitaria (EGS). Las EGS pueden ser de propiedad pública o privada, pero siempre con personalidad jurídica propia, con capacidad de gestión empresarial, sometidas al derecho privado y con plena independencia económica y presupuestaria. Si son públicas, se constituyen como fundaciones sanitarias cuyo patronato está formado mayoritariamente por profesionales y representantes de la sociedad civil, no por políticos. En ningún caso los representantes de las administraciones públicas podrán alcanzar el 50%.

Las EGS no son meras proveedoras de asistencia sanitaria. Son entidades de gestión de la salud. Su responsabilidad abarca la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención sanitaria primaria, especializada y sociosanitaria. Gestionan de forma integrada todos los recursos de su área: hospitales, centros de salud, dispositivos sociosanitarios, etc. El médico de cabecera se convierte en el verdadero gestor de la salud de su población asignada, responsable de coordinar todos los procesos, gestionar los riesgos personales, ambientales y laborales, y garantizar la continuidad asistencial, especialmente en pacientes crónicos.

¿Cómo se financia la EGS? Mediante un pago capitativo. El EAE (o la aseguradora privada correspondiente) paga a cada EGS una cantidad fija por cada persona asignada a su área. Esa cantidad se calcula en función de las características sociodemográficas, la edad, el sexo, la morbilidad y los riesgos de la población. El pago capitativo es fundamental porque induce a la EGS a mantener sana a su población. Cuanto más saludable esté, menos recursos consumirá y más beneficio podrá obtener. Por el contrario, si la población enferma mucho, la EGS tendrá que gastar más de lo que recibe. Esto cambia por completo los incentivos: hoy un hospital tiene interés en que haya muchos enfermos porque su presupuesto histórico depende de la actividad. Con la cápita, el interés es justo el contrario.

Libertad de elección e inter facturación

Uno de los pilares del modelo es la libertad de elección informada. Todos los ciudadanos asegurados por el EAE pueden elegir libremente médico y centro en todo el territorio nacional, no solo dentro de su área de salud. Pueden acudir a cualquier centro de cualquier EGS de España sin necesidad de realizar ningún pago. ¿Cómo se gestiona esto? Mediante la inter facturación. Si un paciente de la EGS de Madrid es atendido en una EGS de Barcelona, la EGS receptora factura a la EGS de origen por los servicios prestados. Las tarifas de inter facturación son fijadas por el Consejo General de Salud y son iguales para todo el Estado.

Este sistema introduce una potente competencia entre las EGS. Cada EGS quiere retener a sus pacientes para no tener que pagar a otras EGS. Para retenerlos, debe ofrecer calidad, trato humano, tiempos de espera reducidos y resultados en salud excelentes. Al mismo tiempo, si una EGS es especialmente buena, puede atraer pacientes de otras áreas y obtener ingresos adicionales. La competencia no es por ánimo de lucro, sino por prestigio, por resultados y por sostenibilidad. Y todo ello con total transparencia: todas las EGS están obligadas a publicar periódicamente sus recursos, su actividad asistencial, sus resultados en salud por patologías, su plan de actividades y su memoria económica. El ciudadano puede consultar esta información antes de elegir.

Además, cualquier asegurado puede acudir a cualquier centro sanitario público o privado, incluso si no está concertado con su EGS o con su aseguradora. Pagará los servicios y luego reclamará el reembolso a su aseguradora hasta el límite de la tarifa de inter facturación. Esto ya ocurre en Europa con la sanidad transfronteriza, ¿por qué no puede ocurrir dentro de España?

Los centros de referencia

Otro elemento del modelo son los Centros de Referencia Nacionales. No todos los centros pueden ni deben hacerlo todo. La alta especialización, las técnicas complejas y las enfermedades raras requieren concentración de casos y experiencia. El Consejo General de Salud acreditará los centros que puedan ser considerados de referencia para determinadas patologías o procedimientos. Las EGS y los centros privados pueden solicitar esta acreditación. Los centros de referencia reciben una remuneración especial por atender a pacientes derivados de todo el país.

El personal sanitario

Ninguna reforma es posible sin una revalorización profunda de los profesionales sanitarios. En mi modelo, los médicos, enfermeras y otros profesionales dejan de ser funcionarios. Se crea un nuevo Estatuto de la Profesión Sanitaria, común para todos los profesionales, independientemente de que trabajen en un centro público o privado. Este estatuto garantiza un entorno de trabajo agradable y seguro, el desarrollo de habilidades clínicas, investigadoras y docentes, una retribución competitiva y basada en méritos y resultados, no solo en antigüedad, y un equilibrio adecuado entre la vida profesional y personal. Este estatuto recogerá de manera independiente el de los profesionales médicos y otros facultativos.

La gestión de los recursos humanos pasa de las consejerías a las propias EGS y centros. Ellos son los responsables de contratar, incentivar, formar y, en su caso, despedir. Se acaba con el inmovilismo y la falta de incentivos. Los profesionales pueden moverse libremente entre centros públicos y privados. Su retribución incluye una parte variable ligada a resultados en salud, satisfacción de pacientes y eficiencia. Se potencia el papel de los colegios profesionales y las sociedades científicas como instrumentos de desarrollo profesional, autocontrol y expresión.

El gobierno del sistema

¿Quién gobierna todo esto? El modelo distribuye el poder de forma clara y equilibrada, evitando la concentración política. El Estado, a través del Ministerio de Sanidad, tiene las responsabilidades de coordinación interministerial de las políticas que afectan a la salud (educación, alimentación, interior, exteriores, etc.); determinación de las necesidades de financiación sanitaria; propuesta de las leyes marco sobre derechos y deberes de los ciudadanos; regulación del mercado para evitar monopolios y oligopolios; auditoría e inspección de alto nivel; evaluación y autorización de medicamentos y tecnologías; y promoción de la interoperabilidad de los sistemas de información.

Las comunidades autónomas, por su parte, planifican las áreas de salud, aseguran la prestación en todo el territorio, controlan el desarrollo del mercado sin participar como un agente más, y realizan una eficaz acción de auditoría e inspección de las prácticas asistenciales, evaluando resultados en salud y satisfacción de los usuarios. Los consejeros de salud son responsables de toda la sanidad de su territorio, pública y privada.

Pero el órgano clave del nuevo sistema es el Consejo General de Salud (CGS). Se trata de un órgano estatal, independiente del Consejo Interterritorial, liderado por el Ministerio de Sanidad pero con amplia representación de las comunidades autónomas y de la sociedad civil. El CGS está formado por representantes del gobierno, las autonomías, la administración local, los colegios profesionales, las asociaciones profesionales, las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes, las universidades, las reales academias, las organizaciones empresariales y los sindicatos profesionales. Este Consejo determina las condiciones para la provisión de servicios por las EGS, fija la cápita a pagar a cada EGS, establece los precios de inter facturación y acredita los centros de referencia nacionales. El CGS profesionaliza y despolitiza las decisiones técnicas que hoy se toman en despachos políticos.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se reforma profundamente. Pasa a llamarse Consejo Interterritorial de Salud, y sus funciones se centran en la coordinación de acciones de promoción de la salud, salud pública, establecimiento de áreas de salud, auditoría y control, y elaboración del Plan Nacional de Salud. Desaparece el inútil Comité Consultivo, que apenas se ha reunido en años, y sus funciones se integran en el CGS.

La coordinación legislativa

Por último, propongo un mecanismo para acabar con el galimatías legislativo que tanto daño hace a la equidad. Hoy cada comunidad autónoma tiene su propia ley de derechos y deberes de los ciudadanos en materia de salud. Esto es un sinsentido. Un español tiene derechos distintos según la comunidad en la que resida. Para solucionarlo, se crea en el seno de las Cortes Españolas una Comisión Legislative Sanitaria (CLS). Esta comisión tiene dos funciones. Primera: analizar las leyes autonómicas vigentes y refundirlas en textos genéricos para todo el Estado, en todo aquello que no responda a singularidades claramente exclusivas de la comunidad. Esas leyes refundidas son refrendadas por las Cortes. Segunda: toda nueva ley sanitaria aprobada por un parlamento autonómico debe ser sometida a la aprobación de esta comisión. Sin su aprobación, la ley no entra en vigor. La comisión estudia además si esa ley autonómica puede ser aplicable a todo el Estado, y en ese caso propone un texto de ley para su debate y aprobación en las Cortes.

Resumen del modelo

En doce puntos, mi propuesta es la siguiente. Uno, financiación con cargo a los Presupuestos Generales del Estado. Dos, aseguramiento universal para todos los españoles de una cartera básica de prestaciones. Tres, universalidad de acceso en todo el territorio español a todos los centros sanitarios. Cuatro, planificación de áreas de salud por las autoridades autonómicas en coordinación con las estatales. Cinco, gestión integrada de las áreas de salud, abarcando promoción, prevención, primaria, especializada y sociosanitaria. Seis, provisión de servicios por Entidades de Gestión Sanitaria (EGS), que pueden ser públicas autogestionadas o privadas concertadas. Siete, pago capitativo a las EGS en función de la población y su perfil sociodemográfico. Ocho, libertad de elección de médico y centro para el ciudadano, basada en información transparente, en todo el territorio nacional. Nueve, competitividad entre las EGS y entre los centros para favorecer la calidad, la innovación y la eficiencia. Diez, interfacturación entre EGS and entre centros. Once, nuevo estatuto de los profesionales sanitarios, común para todos, independientemente del centro en que trabajen. Doce, potente acción reguladora del Estado para garantizar la transparencia y la calidad de la actividad asistencial.

Este modelo no es una utopía. Sus elementos han sido probados con éxito en diferentes países de nuestro entorno. No requiere una privatización de la sanidad pública, sino una modernización profunda de su gestión. Pero lo fundamental es el cambio de mentalidad: pasar de un sistema donde el político decide, a un sistema donde el profesional gestiona y el ciudadano elige. Pasar de un sistema donde la irresponsabilidad es la norma, a un sistema donde cada agente asume sus responsabilidades. Pasar de un sistema insostenible a un sistema que puede durar décadas. Ese es el nuevo sistema sanitario que propongo para España.