Ignacio Riesgo
¿Qué se le podría pedir al nuevo gobierno en materia de sanidad?
Ignacio Riesgo es médico, gestor sanitario, y asesor y consejero independiente de empresas
No se trata de poner “deberes” a un próximo gobierno nacional, pero sí recordar algunas de las necesidades del sistema sanitario.
Necesidad de priorizar la salud y la sanidad en la agenda política
El año 2026 fue el de la celebración del 40 aniversario de la Ley General de Sanidad. En este período ha habido ausencia de reformas en profundidad en nuestro sistema sanitario.
Llegado este momento, es imposible seguir por esta vía de dar la espalda a las reformas.
Es la ausencia de reformas lo que ha hecho que el sistema sanitario esté en una profunda crisis. Es crisis no del modelo impulsado por la Ley General de Sanidad (cobertura universal, financiación pública vía impuestos y gestión descentralizada en las comunidades autónomas). Es un problema de gestión, de procesos, de gobernanza y de adaptación del sistema a los cambios de la sociedad actual.
La situación no se resuelve, como se ha intentado en otras ocasiones, con una “faena de aliño”, sin reformas en profundidad, sino que hace falta un plan de reformas.
Todo el enfoque de este documento es que el servicio sanitario público no debe ser una “safety net” (un servicio básico de seguridad para los pobres), sino un servicio de la máxima calidad y amplias prestaciones para toda la población.
Necesidad de un rumbo
Es preciso un rumbo u hoja de ruta tanto en la salud en todas las políticas, como en la salud pública, como en el sistema sanitario asistencial.
Lo primero es definir una gobernanza del conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS). Algunos podrían poner en cuestión que haya una dirección del conjunto del sistema, pero creemos que esta es necesaria, sin perjuicio de las iniciativas en múltiples campos de las comunidades autónomas. Pero debe haber 3 o 4 cosas comunes en el conjunto del Sistema.
Para ello, es preciso dotar al SNS de una arquitectura institucional.
No puede haber reformas ni definición de un rumbo, sin la solución previa de esta arquitectura institucional, ya que el proceso de reformas no puede convertirse en una lucha por “quién hace qué”.
Esta arquitectura institucional del SNS está basada en cinco pilares fundamentales (todos ya existentes, pero que algunos necesitan reformas, refuerzo y mejor definición de sus funciones):
• El Consejo Consultivo del SNS, que debería incorporar a los Colegios profesionales y sociedades científicas, aparte de a los pacientes, siendo su informe preceptivo, aunque no vinculante, para determinados temas;
• Los Órganos de Cohesión (Agencias especializadas, sobre distintos temas), órganos adscritos al Ministerio de Sanidad, pero con una gobernanza autónoma y muy participativa. El fin de las Agencias no es tanto gobernar el sistema en las distintas parcelas, sino facilitar al conjunto de este información y criterios de alta calidad técnica y profesional, para que puedan ser utilizados, a su criterio, por el conjunto del sistema;
• El Ministerio de Sanidad. El Ministerio tendría tres tipos de actuaciones. Todo menos un Ministerio alejado de los problemas. Las primeras, en ejercicio de sus competencias limitadas directas en el ámbito de la asistencia sanitaria: la cartera de servicios, la garantía de movilidad de los pacientes, la garantía de movilidad de los profesionales y la transparencia e interoperabilidad de la información clínica. Las segundas, la creación de un marco legal que permita la puesta en marcha de determinadas reformas a las comunidades autónomas (como el modelo de gestión de las instituciones sanitarias o el régimen de personal, por ejemplo), aunque la implantación o no de esos cambios corresponda a las comunidades autónomas. Por último, las terceras, implicación en la solución de los problemas del sistema (listas de espera, desigualdades en salud, por ejemplo) sean o no de su competencia directa, mediante el apoyo a las comunidades autónomas o la firma de acuerdos con ellas para abordar determinados asuntos (para lo cual es necesario un incremento más que sustancial de un fondo a esos efectos);
• El Consejo Interterritorial del SNS, con las funciones previstas de “coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre ellos y con la Administración del Estado”. No puede este Consejo convertirse en un órgano de toma de decisiones y mucho menos en el órgano de dirección del conjunto del SNS, ya que podría chocar con competencias del Ministerio de Sanidad o de las comunidades autónomas, sujetas a las directrices de sus gobiernos y parlamentos regionales;
• Y, las Comunidades Autónomas, que ejercerían la gestión de sus respectivos servicios, con la lógica de que las transferencias no fueron una mera descentralización administrativa, sino una “devolución” (transferencias a órganos con capacidad legislativa), por lo tanto, la uniformidad no es un valor, sino al contrario, la diferenciación es un valor que enriquece al conjunto del sistema, aunque este debería tener unos atributos comunes. Como criterio general, el modelo asistencial, el de gestión de las instituciones sanitarias y el régimen de personal son temas que corresponden a las comunidades autónomas.
Con esta lógica, y sin afán de exhaustividad, el planteamiento de las reformas sería:
• Medidas generales en salud
o Salud en todas las políticas. Esto significa actuaciones de diversos agentes sobre todos los determinantes de la salud.
o Mayor papel del municipalismo, ya que el ámbito municipal se configura como elemento fundamental para el impulso de políticas públicas que mejoren la salud de las poblaciones.
o Mucho mayor papel de los ciudadanos en el mantenimiento de su propia salud, los autocuidados y la implicación del ciudadano en la promoción de su propia salud.
o Énfasis en el envejecimiento saludable. Es un proceso que abarca toda la vida y afecta a todas las personas.
• Medidas en Salud Pública
o Puesta en marcha de la Agencia Estatal de Salud Pública.
o Refuerzo de la Salud Pública, ya que viene obteniendo una proporción exigua de los gastos públicos en sanidad.
• Medidas de reforma del sistema asistencial
o Avanzar en el derecho de opción del ciudadano.
o Reformas en el modelo de gestión de las instituciones sanitarias públicas
o Reformas en el modelo de gestión del sistema público, con mayor autonomía de las organizaciones sanitarias.
o Cambios en el régimen de personal, permitiendo a las comunidades que lo estimen oportuno la posibilidad de avanzar hacia un marco contractual distinto con los profesionales sanitarios.
o Cambios en el modelo de gestión económica, con posibilidad por parte de las instituciones sanitarias de distribuir el presupuesto asignado según sus necesidades y realizar la gestión de pagos.
o Cambios en el modelo asistencial, entre otras medidas cambios profundos en la Atención Primaria, introducción masiva de la telemedicina, con redefinición del espacio asistencial y del acceso al sistema.
o Financiación, incluyendo: 1) el nivel global de financiación sanitaria; 2) la distribución, dónde hay grandes diferencias en gasto per cápita entre las comunidades autónomas; y, 3) cómo se gasta, impulsando un modelo de gestión que favorezca la eficiencia.
o Orientación del sistema sanitario hacia la salud, teniendo en cuenta que lo importante es no enfermar. Énfasis en la prevención de la enfermedad.
o Transformación digital, analítica del dato e IA. Ningún factor va a transformar más el sector sanitario en los próximos años que la tecnología. Pero hay que entender la tecnología como un reconfigurador de procesos.
o Máxima preocupación por la eficiencia y la productividad. El aumento de recursos no puede ser la única respuesta del sistema ante sus problemas.
o Cooperación pública/privada. La mejora del sistema privado permite, con los adecuados cambios regulatorios, implicarlo más en la prestación del servicio público.
o Transparencia a nivel del conjunto del SNS, en este momento es difícil comparar resultados asistenciales y productividades por comunidades autónomas, menos aún por centro sanitario.
o Innovación. No debería ser imposible, con los debidos acuerdos, fijar unas prioridades nacionales en materia de innovación en sanidad.
o Sistema sanitario implicado con las industrias de la salud. Comprometido con la investigación e innovación en biomedicina, así como en la colaboración con la industria sanitaria y el desarrollo de nuevas empresas.
Forma de avanzar
No hay en Europa un modelo uniforme de reforma sanitaria, ni en los temas escogidos, ni en los instrumentos a utilizar.
Para avanzar en esas reformas hay que tener en cuenta una serie de elementos:
• Cualquier avance debe ser hecho en diálogo y negociación con todos los agentes del sistema de salud.
• No hay soluciones a corto plazo, las reformas necesitan tiempo y la sociedad y el sistema sanitario debe estar en condiciones de dar al Gobierno este tiempo, siempre que haya transparencia sobre a dónde se pretende llegar, sin pedir un acto de fe.
• El gobierno central y las comunidades autónomas deben ejercer una función de liderazgo en las reformas. Aunque la participación de los distintos agentes es relevante, no hay agente que sea capaz de impulsar cambios en profundidad, sin iniciativas e impulso de los gobiernos.
En este contexto, aunque es posible cualquier otro acercamiento, nuestra propuesta sería avanzar en tres fases:
• Definición de medidas de choque a corto plazo (en torno a 100 días del nuevo gobierno) posiblemente, en relación con las listas de espera, con las mejoras en la Atención Primaria, y con ciertas medidas hacia los profesionales. El objetivo es resolver problemas agudos y mostrar la voluntad reformista.
• Diagnóstico de los problemas del sistema sanitario (3 meses desde su encargo). Elaborado por un profesional del máximo prestigio, o una comisión de expertos, con total independencia. Se trata de analizar los problemas, no de proponer soluciones.
• Plan de Acción a medio plazo, posiblemente para, al menos, dos legislaturas. Esto es un Plan marco, en el que cabe su desarrollo por medio de otros planes, leyes, disposiciones varias, etc. El enfoque debería ser reforma integral del sistema sanitario y de las políticas de salud, no solo del SNS.
Cualquier otro enfoque puede ser igualmente válido. Lo que considero imprescindible es que haya un “rumbo” o un plan de reformas, no que haya un conjunto sucesivo de reformas inconexas, al albur de la actualidad o de los planteamientos parciales de determinados agentes.
