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El disenso PP-PSOE sobre gestión privada del SNS es ajeno al directivo

Los responsables de hospitales separan sus resultados del modelo organizativo

Miércoles, 27 de noviembre de 2013, a las 18:34
Javier Barbado / Imagen: Miguel Ángel Escobar. Madrid
El disenso entre los dos principales partidos políticos españoles, Partido Popular  (PP) y PSOE, sobre las nuevas fórmulas de gestión es más sutil de lo que se piensa y, en todo caso, se distancia de la opinión que poseen los directivos de la salud sobre ellas, tal como lo ven cuatro expertos en este campo invitados a debatir sobre ello por Sanitaria 2000, empresa editora de este periódico, en un foro que ha contado con la colaboración de Janssen. Desde su punto de vista, los buenos resultados de un hospital los condiciona la habilidad del equipo directivo del centro más que el modelo de gestión por que se rija, sin desdeñar el hecho de que la concesión administrativa ha cosechado mejores indicadores de salud que otras fórmulas de dependencia funcional como la administrativa directa tradicional en algunos casos. Pero, en general, el núcleo del problema de la eficiencia hospitalaria no parte de esa diatriba, y de ahí que los invitados insistan en la oportunidad de escoger y formar solo a los mejores directivos.

Javier Barbado, periodista moderador del debate: Resulta evidente que la gestión privada de servicios asistenciales públicos se ha usado y aun se utiliza como arma política y electoral. ¿Qué opinan sobre este asunto?

Luis Carretero, gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam): Hay personas que, por la mañana, se rasgan las vestiduras hablando de lo público y, por las tardes, cuando necesitan acudir a un profesional, acuden a un centro privado. A veces, creo que hay que ser un poco más consistentes y sensatos.

De izq. a dcha.: Luis Carretero, José Soto, Javier Barbado (moderador del debate), Fidel Campoy y Carlos Alberto Arenas.

José Soto, gerente del Hospital Clínico San Carlos de Madrid: Permítanme reconocer una habilidad al moderador: hacer que cuatro gestores nos pronunciemos sobre las influencias políticas y el hecho de colocarnos en un campo que, en realidad, no nos corresponde. Estamos hablando de la política como la participación de los ciudadanos en la definición de los servicios públicos y, en este caso, de las prestaciones de salud. El Gobierno actúa en representación de los ciudadanos, los cuales se pronuncian en unas elecciones. No intervienen de forma directa en las decisiones estratégicas.

En otros países podría ser así por medio de otras fórmulas de participación democrática. Aquí estamos en una democracia participativa en la que los ciudadanos se expresan en forma de votos en las elecciones, y, por tanto, es el Gobierno de las instituciones públicas lo que le preocupa a los ciudadanos, y la gestión la realizamos por mandato del Gobierno, y, por lo tanto, por delegación en el manejo de las herramientas y recursos para la consecución de los objetivos fijados. Trabajamos en un campo que no es otro que el de hacer rentables los recursos asignados, pero no entramos en el juego de la política y la participación.

Soto y Arenas exponen su opinión sobre las formas de gestión.

En un momento determinado, en este país, sin embargo, se decidió que los ciudadanos participasen en la gestión de los hospitales de una manera directa, y se reguló por medio de las llamadas Juntas de Participación Hospitalaria, en el inicio de la democracia. En ese caso, ciudadanos elegidos de forma directa (y no por voto como en el caso de los políticos) participaban en el gobierno de los centros. Pero esa experiencia duró poco, y no soy capaz de juzgar por qué, ya que no participé en esas experiencias, pero el hecho es que los ciudadanos participaban directamente en el gobierno de los hospitales.

Fidel Campoy, experto en Gestión de Servicios de Salud y Aseguramiento Sanitario: Dos cuestiones como respuesta a José: no existen tareas políticas puras, es decir, las funciones dentro de los sistemas sanitarios son, básicamente, la planificación, el aseguramiento, la compra y la prestación de servicios. El político votado necesita información técnica y, luego, toma decisiones en un entorno de más o de menos incertidumbre.

Pasa lo mismo que en el proceso asistencial. Hubo una época en la que el médico le ordenaba al paciente lo que tenía que hacer; ahora, en cambio, el primero ha de informar al segundo sobre qué alternativas existen para que el segundo elija la más conveniente. Yo creo que nuestra función como gestores sanitarios, siguiendo el método clínico, consiste en informar a los pacientes, en este caso a la población, a los políticos, de qué alternativas puede haber, y que sea el política quien decida cuál debe aplicarse.

El gestor, sencillamente, debe gestionar. El conflicto con el político es algo que a mí me ha sucedido, en dos ocasiones en centros con gestión directa pública: una vez en el Hospital de Hellín, cuya gestión me fue asignada, vino un responsable del Ministerio y dijo: “Este centro no debería haberse hecho”. Y yo le respondí: “Mire: yo soy el gerente y mi obligación es que funcione lo mejor posible con independencia de que otra persona decidiese en su momento sobre su planificación”. Se trata de campos de decisión diferentes y, en mi opinión, nosotros no estamos en este debate tomando posición política en uno u otro sentido, sino tratando de aportar conocimiento técnico para que, después, el decisor político opte por lo más adecuado. Y yo creo que tan mala es la posición maximalista de que todo debe ser de una manera determinada y no de otra, como lo contrario. Comprendernos las dos partes es el verdadero camino, y, en todo caso, tenemos derecho a opinar sobre las opciones que después escogen los decisores políticos.

Luis Carrretero, gerente del Sescam.

José Soto: Y yo me congratulo en que el doctor Campoy, con mucha más experiencia que yo en la gestión de los servicios sanitarios, me dé la razón en lo sustancial de mi argumento.

Carlos Alberto Arenas, gerente del Complejo Hospitalario de Toledo: El asunto de la participación ciudadana al que se ha aludido sigue existiendo. Por ejemplo, en el Departamento de Salud de Orihuela (Alicante) [dirigido por este profesional hasta la fecha de publicación de este debate] en la Comunidad Valenciana, hay Comisiones de Participación Ciudadana. Y yo he tenido oportunidad de educar a la población en gestión de la salud en esa comisión. En ella, me pedían un Punto de Atención Continuada (PAC) en cada pueblo, disponer de un médico de familia poco menos que al bajar a la esquina de la casa de cada uno, proveer al hospital de una TAC de 19 cortes… Y hay que explicarles que no toca. Que no toca poner cirugía cardiaca o implantación de stent en Orihuela porque ya se ponen en Elche, por ejemplo. Hay que explicar también a la población que la planificación sanitaria es una cuestión de índole técnica, y, en este sentido, creo que se puede explicar por qué fracasó la experiencia de participación del ciudadano, ya que piensan que, en sanidad, “cuanto más, mejor”, y no es así en absoluto, sino que debe hacerse una planificación previa.

José Soto: en la década de los 90, en la comunidad autónoma en que trabajaba entonces, se decidió construir un hospital público para satisfacer las demandas de los ciudadanos que se manifestaban por esta razón todos los fines de semana. Un jovencito gestor como era yo en aquel momento se decidió a preguntar al consejero: “¿No le parece a usted que, tal vez, el hospital podría no ser necesario?”. Y me respondió: “No te olvides de que, cada vez que construimos un hospital, nos supone un aumento del 20-30 por ciento de los votos y nos asegura el Gobierno durante al menos dos legislaturas.

Y, si conseguimos aumentar votos, quiere decir que nos acercamos a la voluntad de los ciudadanos, por lo que esto justica lo que hacemos”. No le faltaba razón aunque, claro, primero es bueno educar a los sanitarios en el uso de los servicios sanitarios y hacerles ver, como dice el doctor Arenas, que no es verdad que, a más prestaciones, más salud.

Pero ésos son unos razonamientos que no inducen al debate político, no se utilizan como arma electoral. No he observado nunca que, en las manifestaciones de los ciudadanos libremente expresadas, se esté aludiendo o se esté exigiendo el empleo de una TAC o de un aparato de rayos X para el diagnóstico de un cáncer: no; los ciudadanos se manifiestan para disponer de unos servicios sanitarios cercanos. E –insisto–, probablemente con la aquiescencia de todos, porque a todo el sector nos viene bien que los ciudadanos se expresen. Y como, en general, no les hemos dado un cauce reglamentado de participación en las decisiones del Gobierno de las instituciones, porque hemos optado por un esquema de Gobierno de participación electoral y no de decisión directa de los ciudadanos, éstos se expresan únicamente por medio de las urnas.

Javier Barbado: en diciembre de 1993 se hizo realidad la primera fórmula de gestión innovadora a la directa tradicional del Sistema Nacional de Salud; en concreto, me refiero al Hospital Costa del Sol de Marbella, que se configuró como empresa pública. Cataluña aparte, después vinieron las fundaciones y las concesiones administrativas, entre otras.  ¿Sabemos cuál es más eficiente?

Luis Carretero: Me encanta que haga alusión al Hospital Costa del Sol de Marbella, porque fue en su equipo directivo donde empecé a trabajar como gestor. Ahora tenemos cierta experiencia relacionada con la necesidad de que el SNS salga del estancamiento burocrático y de organizaciones que no se corresponden con lo que debe ser una institución sanitaria. Desde el Informe Abril [1991] y, a partir de la fecha que ha mencionado, en efecto aparecen nuevas fórmulas de gestión como la empresa pública en el caso de Marbella o la fundación en el caso de Alcorcón [Comunidad de Madrid]. En aquella época, yo recuerdo que también había un debate político un tanto artificial, porque el PSOE defendía las empresas públicas y el PP las fundaciones, cuando técnicamente eran iguales. Yo creo que, primero, debemos fijarnos en para qué queremos nuevas fórmulas de gestión.

Desde mi punto de vista, las queremos, en primer lugar, para transferir riesgos al proveedor, para que exista una separación entre éste y el servicio de salud de una forma global; para motivar a los profesionales con incentivos que sean efectivos en eficiencia y calidad, y además queremos que sean modelos que perduren a largo plazo. Empresas públicas y fundaciones dieron al principio unos resultados excelentes, pero han tenido el problema de no ser capaces de que esas grandes ventajas perdurasen en el tiempo, porque han sido más sensibles a la interferencia política y, probablemente, a la falta de conocimiento de algunos gobernantesregionales acerca de cuáles eran las características del modelo. En una tierra a la que quiero mucho como Baleares, todas las fundaciones quedaron integradas en el servicio de salud por desconocimiento de las personas que tomaron decisiones en una época determinada.

Carretero y Campoy, en sendas intervenciones.

Creo que no existe el modelo de gestión perfecto y que debe buscarse cuál es el modelo de gestión que, cumpliendo con esos requisitos y aspiraciones de mejora de la sanidad, son aceptables para la sociedad y los profesionales y aportan ventajas a corto y largo plazo. Y ahora mismo, el abanico es amplio. No creo que haya mejores ni peores: depende de para qué.

José Soto: Si los modelos de gestión, supuestamente, definiesen o fuesen capaces de prever el mejor grado de eficacia y de eficiencia en la gestión, iguales modelos tendrían iguales resultados. No es así y eso significa que algo no encaja, es decir, dos empresas públicas ubicadas en la misma comunidad autónoma no obtienen los mismos resultados en la eficiencia en el empleo de los recursos públicos. Si el modelo definiese de forma unívoca la eficacia y la eficiencia, los resultados tendrían que ser iguales. Éstos, evidentemente, se ven influidos por la definición de ese modelo, es decir, la decisión de introducir elementos de gestión privada en la administración pública (ésa era la forma generalizada de gestionar los servicios sanitarios públicos de este país), vino de un debate del que se dedujo que la gestión directa en el modelo rígido tradicional dificultaba la toma de decisiones rápidas, variables en función del reto asistencial de cada paciente.

Flexibilizar estos modelos supone introducir formas de gestión alternativa a la administrativa pura. Pues bien: al cabo de los años, parece que hemos asociado la consecución de resultados a la profesionalización de la gestión. Esto es, a la capacidad, al conocimiento, a la experiencia e incluso al arte de los equipos directivos de implicar a los profesionales en los objetivos de buscar alternativas al empleo de recursos y de emplear la comunicación como arma de motivación ante la carencia de otros aspectos que continúan siendo inflexibles como, por ejemplo, las diferencias en los incentivos monetarios.

Fidel Campoy: No sabía que Luis estuvo a finales de 1993 en el Hospital Costa del Sol de Marbella. Por mi parte, en 1987 estuve también allí y, cuando se puso la primera piedra, yo estaba abriendo, a su vez, otro centro en régimen estatutario: el Hospital Morales Meseguer en Murcia. A partir de mi experiencia no solo en el sector público sino también en el privado, concluyo que, en el caso del primero, influye más el diseño organizativo y la capacidad de gestión que se tenga, que los corsés administrativos como el régimen estatutario e incluso la Ley de Contratos: ésa es mi experiencia particular. Cuando me pidieron ir al Morales Meseguer sugerí que se constituyera como fundación y me contestaron que no: debía ser de régimen estatutario. Hicimos una cosa, curiosamente: nos comparamos con el Hospital Costa del Sol de Marbella.

Fidel Campoy, experto en Gestión Sanitaria.

En cualquier caso, la capacidad de gestión y el diseño organizativo son la clave, son recursos vitales. Y eso no debe ir contra el profesional; por el contrario, debe ser un soporte para que éste, en el nivel de su servicio, asuma el liderazgo clínico.

Por otro lado, no creo que haya unos modelos de colaboración público-privada mejores o peores que otros. Lo que creo es que la decisión de implantar o no un modelo debe basarse en si lo necesita o no el sistema sanitario público, y que se defina qué se requiere. Si se precisa de un PFI, es un modelo que cumple perfectamente con la gestión no sanitaria como la edificación del hospital.

Pero creo más en un buen diseño y en el control y seguimiento de los gestores que en las ventajas que se le presuponen a una fórmula o modelo. Pero si he decantarme por alguno, creo que el PFI se queda en la inversión inicial, mientras que el modelo valenciano de integración de Primaria y Especializada puede aportar un valor más a largo plazo.

Pensemos que el gasto de construir un hospital equivale a su gasto anual; entonces, lo que hace el modelo concesional es que paga por cada persona que tiene derecho a la asistencia sanitaria por medio de una cápita anual. Hace una transferencia total del riesgo y deja a cargo de un operador único la gestión de todos los recursos que, según dicta la lógica, deben ponerse al servicio de un diseño asistencial pensado de manera integral. El diseño de este modelo es superior desde un punto de vista conceptual, ya que puede aportar mayores ventajas a más largo plazo. Pero tiene que hacerse en cada momento lo que decida el planificador público, y tan importante es el diseño como el posterior seguimiento y aprendizaje mutuo. En estos sistemas o modelos es importante el consenso pues, ¿cómo, si no, se gestiona un centro en plazos de entre 20 y 30 años? El diseño del contrato se revela por tanto fundamental, ya que a menudo contienen directrices tácitas, no explícitas, como los incentivos que se pueden permitir y los que no.

Carlos Alberto Arenas: Por mi parte, viví la apertura del Costa de Sol de Málaga mientras cursaba un máster de gestión sanitaria en la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) y también en la empresa pública de emergencias de esta comunidad autónoma. Y también tuve la suerte de ser el gerente del Hospital Morales Meseguer de Murcia y debo decir que, a pesar de ser de gestión tradicional, poseía esa cultura de productividad y de eficiencia que implantó Fidel y que se mantuvo muchos años.

En la Comunidad Valenciana, por otra parte, aun dirigiendo departamentos de salud con modelos de gestión directa tradicional, sí que me interesé por estudiar a fondo en los aspectos de gasto y de calidad las experiencias de modelo concesional que teníamos accesibles. En ese sentido, las concesiones han copado en 2012, en una medición provista de más de cien indicadores de calidad y de eficiencia, los primeros puestos. Hasta el punto de que este año el planteamiento ha sido evaluar a las concesiones por un lado y a los centros de gestión directa por otro. A mí no me parece adecuado: creo que debe hacerse una evaluación integrada. El propio informe de Iasist al principio separaba la gestión alternativa y la directa, y ahora no lo hace; pero este estudio, en líneas generales, concluye que los hospitales con modelos alternativos (públicos o privados) ofrecen una mayor eficiencia, lo que no obsta para que haya hospitales de gestión pública directa que puedan ser igual de eficientes. Pero son la minoría. Y eso tiene que ver con la estructura y con la gestión.

Todas las fórmulas alternativas, por otra parte, al tener más independencia, deben estar más controladas. Eso está claro. Pero una cosa es esta necesidad de control y otra distinta anularlas como ha pasado en algunos casos al ser vistas estas fórmulas como algo raro. El General de Valencia, por ejemplo, es un consorcio en el que varias entidades (la Diputación, el Ayuntamiento…) son las dueñas, todas ellas públicas, y eso hace que haya que gestionarlo con más consenso y con más participación en el Consejo de Administración.

Javier Barbado: ¿Consideran ustedes que existen estudios independientes y válidos, en este momento, para concluir que las nuevas fórmulas de gestión son más eficientes que la tradicional en el sistema sanitario público?

Luis Carretero: Yo creo que la afirmación es parte de una falacia: como no me gusta que implanten nuevas fórmulas de gestión, antes demuéstreme de forma fehaciente que son mejores. Pero, en el ámbito de la gestión, la demostración fehaciente no es como en la Física, sino que supone muchos estudios y cada uno es opinable… Carlos ha mencionado algunos estudios muy interesantes, y también es reseñable la experiencia de la propia Iasist con los Premios TOP 20 a la Excelencia Hospitalaria. Se otorgan premios a los mejores centros y se ha visto, con el paso de los años, que siempre se los llevaban los hospitales con modelos alternativos de gestión. Y ello hasta el punto de haber tenido que crear una categoría aparte de mejores hospitales de gestión tradicional. Los indicadores que se tienen en cuenta en esos premios son de calidad y son muy sólidos. Y, a partir de 2012, publican un estudio precisamente a partir de esos resultados y se ve que existe una diferencia entre los centros con gestión tradicional y los que están dotados de fórmulas alternativas que es significativa desde el punto de vista estadístico.

Por lo tanto, existen datos suficientes para seguir trabajando con estos nuevos modelos. Y, ante todo, hay sobrados datos que corroboran que la gestión estatal de la producción de servicios no responde a la mejor opción. A nadie se le ocurre hoy crear una cadena estatal de producción de coches. En el caso de la sanidad, es diferente por la importancia de la salud y por las dudas acerca de si el ánimo de lucro en el contexto de la producción sanitaria puede afectar a la calidad de su prestación. Pero si eso lo podemos resolver, por qué no utilizarlos.

José Soto, gerente del Clínico San Carlos.

José Soto: Primero habría que aclarar qué significa ser mejores. ¿Aparecer en una lista de determinados premios en los que se valoran criterios dispares? Y, ¿qué estudios son independientes? ¿Es fácil que alguien, en estado puro, juzgue el sector sanitario? Fíjense que estamos empleando, en las valoraciones, los resultados producidos por cada hospital no como se hace en otros sectores para conseguir más rentas y más participación en el mercado, sino como arma de motivación para los gestores y los profesionales. O incluso por los primeros para justificar ante sus consejeros de Sanidad su trabajo. Y eso respecto a los TOP 20 o a los premios que entrega Sanitaria 2000 –que a mí me gustan más–.

Pero, aparte del modelo del hospital, ¿no tendrán algo que ver también su tamaño, sus funciones, su carga de estructuras, su calidad de comarcal, de referencia nacional o cualquier otra, o la complejidad de la organización de los servicios añadidos a la asistencia? ¿Por qué el Clínico San Carlos de Madrid tiene mejores resultados que el Instituto Karolinska de Estocolmo? ¿No tendrá que ver con el papel de éste, del que se espera que aporte más a la investigación que a la asistencia sanitaria? Si hubiera  que definir qué centro es mejor que otro en el ámbito de la gestión, habría que partir de indicadores previos establecidos por los profesionales gestores.

Fidel Campoy: Creo que tenemos un problema muy serio en el sistema sanitario. La provisión de los servicios de salud es una actividad muy regulada, ya que existe una asimetría de la información por parte del paciente y se trata de un “mercado” muy singular que, por eso mismo, precisa de una regulación estatal muy importante. Dicho esto, en el sistema sanitario pasa algo que ya se predijo en una de las recomendaciones del Informe Abril Martorell: la necesidad de llevar a cabo un estudio que analizara la prestación de los servicios concertados y prestados por entidades privadas. Yo creo que es precisa una evaluación de todo el Sistema Nacional de Salud por un organismo público pero independiente del provisor o del responsable de la prestación.

Si nos fijamos en el barómetro sanitario, el 46 por ciento de los españoles consultados dice que no existe diferencia entre comunidades autónomas; por lo tanto, el 54 por ciento de la población asegura que sí hay diferencias, y es el indicador que mayor variabilidad tiene. Como gestor me sorprende, por ejemplo, que no sepamos lo que sucede con las listas de espera, y eso sucede porque quien evalúa el sistema es también el responsable de la prestación. De ahí que hagan falta organismos externos de evaluación de la calidad.

Dicho esto, sí que existen indicadores. La administración sanitaria, cuando evalúa, observa que obtienen mejores resultados los hospitales provistos de concesión administrativa. No hay estudios rigurosos pero sí algunas cosas claras: una, los indicadores publicados que he referido, y otra que, en la Comunidad Valenciana, el pago por cápita en los hospitales con concesión es de 656 euros y ese mismo coste en los centros con gestión directa es de 1025 (34 por ciento de diferencia).

Asimismo, si uno mira el modelo Muface, deduce que no genera desviación del gasto (tiene 60 veces menos desviación de gasto que la gestión directa), no genera listas de espera y, en tercer lugar, con las mismas prestaciones que el Sistema Nacional de Salud tiene un coste el 31 por ciento inferior (datos consolidados de la Administración).

Carlos Alberto Arenas: Por mi parte he participado en un estudio de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa) que está traducido al inglés para incluirlo en revistas internacionales.

Javier Barbado: En el caso de la concesión administrativa o modelo Alzira, ¿funcionan los controles establecidos para el modelo?

Carlos Alberto Arenas: En la Comunidad Valenciana hay un triple control. Por un lado está el control de la administración sanitaria pública con sus propios indicadores (lo que era a Agencia Valenciana de Salud que ahora se ha integrado en la Consejería de Sanidad); por otro, el del Comisionado, que es un equipo de inspectores que la Consejería tiene desplazados a cada concesión, y que vela por que no haya selección adversa de riesgos, es decir, que se atienda a todos los pacientes con la máxima calidad.

Carlos A. Arenas, gerente del Hospital de Toledo.

Y, en tercer lugar, está el control de la Sindicatura de Cuentas, que es puramente financiero. Así que sí existen controles eficaces más allá de la frase demagógica de que estos modelos no estén controlados y evaluados o de que sea “malo” obtener beneficios con la sanidad. En este sentido, en la Comunidad Valenciana existe una limitación a los beneficios que se pueden obtener que, por otra parte, no se producen en ningún caso.

Javier Barbado: Si no hay beneficios, ¿por qué le interesa a la empresa privada ofrecer sus servicios?

Fidel Campoy: Por una sencilla razón: porque entienden que es una transformación estratégica de su negocio principal que es el aseguramiento, ya que en la Comunidad Valenciana se paga una prima por persona, al igual que sucede en el modelo Muface. Hace 38 años, al aparecer Muface, se exigían aseguradoras de ámbito nacional y, en ese momento, solo había igualatorios regionales, por lo que nacieron estructuras como Asistencia Sanitaria Interprovincial (Asisa) o la Asociación de Entidades de Seguro Libre (Adeslas). Esa transformación estratégica del sector, por lo tanto, puso en escena a nuevos actore, y la colaboración público-privada con primas de seguros ha sido leída como una transformación estratégica (por eso, en los modelos valencianos hay aseguradoras). Así que el que haya una limitación al beneficio no ha sido óbice para que entren. En cuanto a los controles, creo que, hoy día, las concesiones tienen más que la gestión directa.

Javier Barbado: Muface, Mugeju e Isfas son las tres experiencias de colaboración público-privada con aseguradoras de salud. ¿La consideran una fórmula exitosa?

José Soto: La mayor aseguradora de todas, que es la Seguridad Social, decide hacerse cargo de la prestación de los servicios sanitarios a sus asegurados a partir de su propia red de hospitales gestionados entonces por el Instituto Nacional de Previsión (INP). Podía hacer decidido concertar esos centros con las diputaciones, los ayuntamientos… o incluso las órdenes religiosas y las clínicas privadas, que ya existían. Pero no lo hace porque vio más eficiente integrar los procesos productivos en los hospitales y evitarse precios de transferencias entre ellos superiores a los costes.
Muface e Isfas están considerando algo parecido: que, en el proceso de aseguramiento y de respuesta de los servicios asegurados con su póliza, podrían aprovechar estructuras ya existentes y además consolidadas e integradas en redes públicas en su mayoría. Estas estructuras podrán tener conciertos u otras fórmulas pero están integradas en el sistema sanitario público y se separaron en su momento de la Seguridad Social. Ahora se trata de intentar replicar el éxito de esa separación.

Luis Carretero: En España tenemos una situación curiosa. Así se lo parecería a alguien que nos viera desde fuera y observara que todos los españoles disfrutan de una cobertura pública en el ámbito sanitario excepto, precisamente, los trabajadores públicos que tienen la capacidad de escoger la asistencia privada. Y deberíamos analizar esa situación y saber, por ejemplo, por qué se escoge más esta última, e incluso investigar la franja de edad de quienes se deciden por una u otra opción. Con esas variables se sacarían conclusiones muy interesantes para mejorar en uno u otro ámbito.
Javier Barbado: ¿Y a qué atribuye que algunas compañías piensen en salirse del modelo o ya lo hayan hecho?

Luis Carretero: Creo que tiene que ver más con el análisis de posicionamiento en el mercado que pueda tener cada compañía, de si le sale o no rentable el nivel de prima que pagan estas mutuas… Pero eso es normal y no creo que en esas mutuas haya amenaza alguna de inviabilidad: entra en el juego natural de este mercado.

Javier Barbado: Por último, es recurrente la comparación bibliográfica entre el National Health Service (NHC) británico y el Sistema Nacional de Salud español. ¿Qué nos enseña la experiencia británica?

Fidel Campoy: No creo que la experiencia del National Health Service británico sea trasladable a la del Sistema Nacional de Salud en España. Nuestro sistema sanitario es de una determinada manera porque, en su día, nació como un sistema de Seguridad Social y se tomó la decisión de hacer una red de prestación directa pública (entre otras cosas porque la Administración prefirió tener, frente a las diputaciones, el control directo de los hospitales). En nuestro modelo hemos hecho algo que no han hecho en Reino Unido: nosotros tenemos modelos con prestación sanitaria [de colaboración público-privada] y ésta es la gran innovación de nuestro sistema. En cambio, los británicos no lo contemplan de este modo, salvo para el equipamiento y los servicios no sanitarios, pero no para la asistencia o prestación del servicio. Aquí, en cambio, lo hemos hecho en Primaria, Especializada y en la integración de ambas. Ahora mismo disponemos de unos años en las que funcionan cinco o seis concesiones y comienza a ser el momento de llevar a cabo estudios desapasionados, analíticos y sacar conclusiones.

Los ponentes sintetizan su parecer sobre el asunto debatido.

Carlos Alberto Arenas: Creo que el National Health Service (NHS) sigue una línea muy especial que es muy difícil que sigamos nosotros, y que tiene sus aspectos positivos como darle una gran autoridad al médico de Atención Primaria, quien es la verdadera ‘puerta de entrada’, lo cual ha funcionado pero también ha fragmentado algo la asistencia. A pesar de eso, yo me miraría más en el modelo sueco, que una fórmula de integración asistencial entre Primaria y Especializada y el espacio sociosanitario y, actualmente, tiene los mejores indicadores del mundo en cuanto a calidad de vida en mayores. Ellos tienen la esperanza de vida libre de enfermedad más alta a partir de los 65 años, y es un modelo de

Ronda de conclusiones:

Luis Carretero: hay un hecho muy claro, y es que la sanidad es el servicio público que más valora la población, que más aprecia y en el que más interés tiene acerca de su sostenimiento. Por lo tanto, a ojos de los políticos también puede ser un campo muy susceptible de entrar en el debate y de pensar cada uno que puede ser una vía para conseguir votos. Hay un camino lícito, que es el debate serio y profundo de cómo mejorar la sanidad, de qué componente puede haber de una u otra ideología… y hay otro enfoque que yo creo que es ilícito que es de la demagogia y el miedo en el que no se debería caer. Para ello deberíamos tener un consenso en lo básico y que los políticos no traten de conseguir votos de una manera ilícita.

Carlos Alberto Arenas: Aunque en España está ‘politizada’ la introducción o no de nuevas fórmulas de gestión, lo cierto es que, en otros países, partidos de izquierda han colocado nuevas fórmulas de gestión incluso con gestión privada como sucede, por ejemplo, en Suecia. Por lo tanto, creo que en España existe, en general, un problema de educación sanitaria, ya que mucha gente piensa que, en sanidad, cuantas más prestaciones, mejor, pero no es así. A menudo, cuanta más sanidad, más iatrogenia, es decir, hay que ser lo suficientemente conservador para proporcionar el tratamiento adecuado.

Pero se ha vendido la idea de que, en sanidad,  “cuanto más, mejor” y además estamos acostumbrados a la gratuidad. Y eso hace que, en un país como el nuestro, cualquier iniciativa que haga parecer que se avanza hacia una pérdida de esa gratuidad es mal acogida, cuando muchas veces no es así. En la Comunidad Valenciana, por ejemplo, el modelo concesional ofrece lo mismo a los pacientes sin que tengan que copagar nada, e incluso suelen estar muy satisfechos con la asistencia que reciben. Se precisa de una gran labor de educación previa de la sociedad, incluidos los políticos, que muchas veces no conocen a fondo el ámbito sanitario y se mueven en un plano ideológico.

Fidel Campoy: Los que nos dedicamos a la gestión sanitaria sabemos que la salud no da votos pero los puede quitar, y, en este sentido, existen tres causas fundamentales para explicar por qué se ha ‘politizado’ el debate de implantar o no fórmulas de colaboración público-privada. En primer lugar, no se ha llegado a un consenso previo para introducirlas entre los dos grandes partidos, pero no solamente sucede en la sanidad sino también en la Educación y en otros campos.

En segundo lugar, ha faltado una comunicación clara y transparente en la promoción y desarrollo de los nuevos modelos de gestión. Y esa opacidad da lugar claramente a que haya mucha demagogia y movimientos contrarios.
Y, en tercer y último lugar, la sanidad es un servicio esencial, muy bien valorado por pare de la población y con alto componente emocional. Eso hace que cualquier discusión o cambio genere una reacción muy importante, ante todo si no se explica con claridad y no se llega a un consenso. Añadiré que, posiblemente, en el Partido Popular hay un componente más liberalizador y proclive a introducir nuevas fórmulas de gestión y, en el PSOE, a hacer lo propio con modelos de gestión directa. Pero todo ello debe ser analizado.

José Soto: ¿Se emplea como arma electoral por los partidos políticos la consecución de objetivos de eficacia, efectividad y eficiencia en los retos asignados, que son la meta de la gestión? Creo que no. ¿Suponemos nosotros, los gestores, que se juzga la irrupción en nuestro campo de organizaciones que gestionan el conocimiento desde la titularidad privada? ¿Sucede así con los servicios de lavandería del hospital o, por ejemplo, con la petición de pruebas radiográficas asignados a empresas privadas? Yo creo que no se les juzga (que no son utilizados como arma electoral) pero lo digo como observador de lo que sucede en el terreno político, que no es el campo de los cuatro que estamos aquí.

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