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María Márquez / Imagen: Diego S. Villasante. Madrid
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) aprobó en marzo de 2007 un primer conjunto de 110 indicadores clave seleccionados por consenso en el seno de la Subcomisión de Sistemas de Información. Su culminación vio la luz en 2010, y desde entonces gerentes públicos y privados son testigos del punto de inflexión que ha marcado la crisis, primando los indicadores de corte económico sobre los de la calidad asistencial. El coste-eficiencia es ahora el marcador por antonomasia. Expertos del ámbito público y privado demandan mayor transparencia y homogeneidad para los datos que llegan al SNS, al tiempo que ven en la crisis "una oportunidad" para que al fin llegue la ansiada cohesión que debería ser velada, en su opinión, por una agencia o instituto independiente.

Los participantes en el debate, de izquierda a derecha: Fernando Carrillo, gerente del Hospital Carlos III; Carlos Zarco, director médico y coordinador de Calidad del Hospital Moncloa; Gregorio Gómez, director de Asistencia Sanitaria de Zona- Sistemas de Información de la Comunidad Valenciana; y Marciano Sánchez Bayle, portavoz de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública.

Quisiera empezar refiriéndonos al tiempo de ajustes económicos en los que se encuentra la sanidad. ¿Piensan que puede estar realmente en riesgo la calidad del Sistema Nacional de Salud?

Marciano Sánchez, portavoz de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública: Yo creo que sí. También depende de cómo se hagan esos recortes. Lo que se conoce en este momento, fundamentalmente en Cataluña, con recortes más drásticos e indriscriminados, entiendo que hechos de esa manera son muy negativos. Yo creo que se pueden hacer recortes sin poner en riesgo la calidad, pero evidentemente necesitan bastante trabajo y acuerdo entre las partes implicadas, y probablemente den frutos económicos a más medio plazo. En mi opinión, los políticos buscan resultados muy a corto plazo, lo que en el sistema sanitario conlleva muchos peligros.

Fernando Carrillo, gerente del Hospital Carlos III: Yo creo que es un momento de reflexión y oportunidad. Con menos presupuestación no se puede seguir haciendo lo mismo, por tanto sí que corremos el riesgo de que la calidad disminuya. Pero es el momento de hacer las cosas diferentes: los puntos fuertes de la sostenibilidad del sistema sanitario han sido analizados e identificados pero no se ha hecho nada. Si nos dicen que la variabilidad de la práctica clínica es uno de los principales problemas y es donde los profesionales pueden actuar, hay que hacerlo con la mejor calidad y evidencia científica. Si ahora retomamos las cosas de esta forma, la calidad se mejorará con menos presupuestación.

Gregorio Gómez, director de Asistencia Sanitaria de Zona-Sistemas de Información de la Comunidad Valenciana: Tenemos mucho margen para la eficiencia. El sistema sanitario español, comparativamente, es bastante eficiente. Y sin embargo, tenemos un 25-30 por ciento de margen para la eficiencia. El problema es que en momentos como este la tentación es hablar de recortes y no de mejoras de eficiencia, haciéndolo de forma poco reflexiva o poco suficientemente planificada. Se podría aumentar no solo la eficiencia sino la calidad del sistema, pero hay que hacerlo de forma muy reflexiva.

Carlos Zarco, director médico y coordinador de Calidad del Hospital Moncloa: Estamos todos de acuerdo, si recortas claro que influye, pero por otro lado, se presenta como una oportunidad y quizá un momento para poner sentido común en el maremágnum del sistema nacional de salud: coberturas, aseguramiento, cartera de servicios, presupuesto. La medicina pública es muy eficiente, pero hay asimetría entre diferentes comunidades, hospitales construidos con criterios no profesionales… La política en época de vacas gordas ha hecho cosas simplemente por motivos políticos, y ahora la crisis es la oportunidad para gestionar de forma más eficiente, aunque lamentablemente hay situaciones que no tienen una salida muy fácil.

En este momento de inflexión en el que nos encontramos, ¿creen que indicadores de calidad que se habían utilizado hasta ahora pueden quedarse obsoletos y habría que apostar por otros?

Zarco: Por mi experiencia, creo que los indicadores tienden a medir rendimientos para compararnos con nosotros mismos y con los demás, y ver si hacemos las cosas bien. Ahora lo que pasa es que se hace más incidencia en algunos indicadores en los que no se hacía antes tanta, como los económicos de coste-eficiencia. Quizás hasta ahora en los hospitales hablábamos más de indicadores de calidad asistencial.

Gómez: Cuando hablamos de calidad asistencial, de por sí el concepto es muy complejo, porque hasta ahora hablábamos más de indicadores de estructura, de proceso, de actividad… Pero de calidad como tal son recientes. La mayor parte de las comunidades ya tenemos historia clínica digital que proporciona mucha información sobre el proceso asistencial, y esta es una vía que hay que empezar a explotar. El CMBD no está ni mucho menos agotado en cuanto a suministrador de información para construir indicadores, pero seguramente tendremos que ir mucho más allá, y eso sí que es un reto. Hay que buscar sistemas de ajuste y empezar a explotar esa información a pesar de que no esté estandarizada, asegurándonos de la comparabilidad, los sistemas de ajuste… que nos permite asegurarnos de que estamos hablando de lo mismo. Hay un problema conceptual de base, que es la dificultad de establecer de forma precisa y casi unidimensional de la calidad, lo que le da mucha dificultad al concepto.

Sánchez: Hemos comentado el tema de la variabilidad de la práctica clínica, que se puede mejorar mucho, al menos teóricamente. El problema es que siempre te deja la interrogante de quién lo está haciendo bien, porque a veces puede haber sobreutilización tecnológica, de medidas diagnósticas, pero también puede haber infrautilización. Por otro lado, hay un tema crucial: debe haber información homogénea en todo el Sistema Nacional de Salud y una facilidad para el acceso público de esa información. Esta es la única manera que los profesionales tenemos para saber si lo estamos haciendo bien, y aquellos que lo hacen mejor, saber qué están mejorando. Es algo de perogrullo pero vivimos en un país en el que es muy difícil el acceso a estos datos. Debería haber algún mecanismo, una agencia o instituto, que hiciese información periódica sobre lo que está sucediendo en el sistema. Además, el tema de los costes es muy importante: muchas veces sustituimos la historia clínica por una resonancia, y eso no es una buena práctica.

Carillo: Los indicadores del SNS si tienen algo es que son recientes. De todos los que se contemplaron en 2010, se hizo una reestructuración por población etc, y se identificaron finalmente 110. De estos, no todos están en activo, sino que algunos están en plan de consenso. Por tanto es temprano para saber si son indicadores válidos. Yo creo que en principio, dado el proceso que han seguido los indicadores, nos hemos estado quejando de que no llega información al SNS mediante la subdirección del Consejo Interterritorial: no nos informan, cuando lo hacen lo hacen mal, y además a destiempo. Hay mucho camino por recorrer. Son indicadores muy genéricos, así que creo que tendremos que utilizarlos toda la vida porque son los que nos dicen, por ejemplo, el número de embarazos en mujeres menores de 20 años, un indicador importante en nuestra cultura.

Desde el punto de vista económico, hay indicadores centinela, como la seguridad del paciente, y a lo mejor lo que hay que hacer ahora es crear indicadores que vayan por el lado de la eficiencia. En este aspecto, indicadores que se basen en resultados, me parece que no son válidos, centinelas tampoco, pero quizás a través de la gestión por procesos podremos tener más resultados. El SNS, para ser eficiente, tiene que ejercer ese papel de cohesión e identificar los procesos. Si ahora el tema está en los crónicos, debería verse a nivel nacional e identificar las patologías crónicas para tratarlas todo el mundo igual. Los indicadores deberían medir más si se acomete o no el proceso, entonces sí serán válidos,para identificar cuándo se desvía el proceso y por tanto redireccionarlo. Y por qué no, indicadores a nivel europeo, de hecho muchos son evaluados por la OCDE.

Zarco: Estoy absolutamente de acuerdo. Una de las definiciones de la calidad es la ausencia de variabilidad. Yo no me atrevería a decir que la Medicina, por muchas guías clínicas y protocolos que haya, es una profesión liberal en su origen. Puede haber un consumo excesivo de recursos pero también por defecto, como decía Marciano, y tan malo es lo uno como lo otro. La calidad del ejercicio profesional va implícita en tu propio ejercicio profesional, muchas veces la gente lo que percibe como calidad es lo que rodea al acto clínico. En nuestro hospital, donde medimos la satisfacción e insatisfacción, resulta que de las quejas, el menor porcentaje se refiere a la actividad nuclear, sino que es todo aquello que rodea al hospital. A mí siempre me ha resultado difícil poder definir claramente la calidad en unos índices y saber cotejarlos de forma uniforme.

Gómez: La variabilidad de la práctica clínica vinculada a la discrecionalidad de la práctica clínica es un área de trabajo en la que tenemos que avanzar en los próximos años. Hasta ahora es algo que nos parecía un poco tabú, lo hemos visto con la libertad de prescripción por principio activo, se ha establecido y nadie ha dicho absolutamente nada. A veces, desde los órganos de gestión, pensamos que habrá resistencia hacia ciertas medidas que son absolutamente razonables.

Otro tema muy interesante es el papel que debería ejercer el Ministerio. Probablemente, uno de los papeles más importantes que debería tener es el de normalizador de información, de impulsar transparencia informativa con las CCAA… Pero realmente es una tarea muy difícil, obtener información y que sea homogénea. Por ejemplo, para evaluar la evolución del riesgo cardiosvascular, en Comunidad Valenciana intentamos no utilizar información declarativa sobre todo si tiene algún tipo de connotación porque acaba repercutiendo en cualquier variable o tipo de pago, por lo que hay conflicto de interés.

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