Carlos Álvarez-Fernández, oncólogo médico del HUCA.
"Hemos introducido un 'caballo de Troya' farmacológico que cambia el paradigma en cáncer de vejiga"
El oncólogo Carlos Álvarez Fernández analiza los hallazgos de un estudio internacional que cambia el tratamiento de esta patología
España es uno de los países que busca situarse a la vanguardia del abordaje del cáncer de vejiga músculo-invasivo localizado. Carlos Álvarez Fernández, oncólogo médico del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) e investigador del Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA/Finba), forma parte del grupo de cinco especialistas en Oncología del país (procedentes del Virgen del Rocío, ICO Cataluña, Clínico San Carlos e Insular de Las Palmas) que firman un relevante ensayo clínico internacional cuyos resultados, publicados este viernes en The New England Journal of Medicine (NEJM), abren un cambio de paradigma en el tratamiento neoadyuvante y adyuvante de esta neoplasia. En una entrevista concedida a Redacción Médica, el médico del centro asturiano analiza los principales avances de este estudio.
El ensayo se centra en explorar la eficacia de combinar la inmunoterapia con pembrolizumab y el anticuerpo conjugado enfortumab vedotina -un fármaco dirigido que actúa como un "caballo de Troya" depositando quimioterapia directamente en la célula tumoral- frente a la quimioterapia tradicional basada en cisplatino y gemcitabina empleada en los últimos 20 años. Los datos confirman una respuesta patológica completa un 23 por ciento superior, un incremento del 35 por ciento en la supervivencia global y una reducción del 47 por ciento en el riesgo de progresión de la enfermedad o fallecimiento.
Álvarez Fernández explica la trascendencia de estos hallazgos, el papel clave de la investigación española -que denomina como un hito en el ámbito científico que "muestra el alto nivel de la oncología española a nivel mundial"- y los pasos futuros a lo largo de la conversación con Redacción Médica. Aunque advierte con rigor que el estándar actual no exime de la extirpación de la vejiga, los resultados sientan las bases para desarrollar futuros ensayos dirigidos a evaluar la preservación del órgano en pacientes seleccionados
¿Cuándo se puso en marcha este ensayo y qué necesidad clínica pretendía cubrir en ese momento?
El ensayo comenzó a incluir pacientes en 2021 y cerró su reclutamiento en 2023, alcanzando cerca de 800 pacientes a nivel mundial. La necesidad clínica que buscábamos cubrir era superar la estrategia estándar que llevábamos aplicando los últimos 20 años antes de la cistectomía (la extirpación de la vejiga).
Queríamos comprobar si la combinación de inmunoterapia (pembrolizumab) y un fármaco dirigido (enfortumab vedotina), administrada antes y después de la cirugía, mejoraba los resultados de la quimioterapia tradicional basada en cisplatino y gemcitabina.
¿Cuáles eran los principales objetivos del estudio y qué relevancia tienen los resultados obtenidos para el tratamiento?
El objetivo principal era mejorar la supervivencia libre de enfermedad —es decir, evitar que el tumor vuelva a aparecer tras operar—, reducir la mortalidad y evaluar la tolerancia del paciente. La relevancia de los resultados es incuestionable: logramos una respuesta patológica completa (que no quede tumor viable en la vejiga tras la cirugía) un 23% superior a la quimioterapia tradicional.
Además, se reduce un 47% el riesgo de recaída o progresión y la supervivencia global se incrementa un 35%. Esto cambia radicalmente la forma en que trataremos esta enfermedad en todo el mundo.
¿Qué opciones terapéuticas tenían los pacientes con este tipo de cáncer y cuáles eran las principales limitaciones del tratamiento estándar?
Hasta ahora, la opción neoadyuvante era la quimioterapia clásica. Su gran limitación era que no todos los pacientes eran aptos para recibirla, ya que requería una buena función renal y un estado general que en esta patología no siempre se da.
Con este nuevo esquema atajamos antes la enfermedad, elevamos las tasas de curación y evitamos que el tumor progrese a fase metastásica, donde el pronóstico es mucho peor y la enfermedad deja de ser curable.
Tras estos resultados, ¿cuáles son los siguientes pasos? ¿Se pretende aumentar el número de pacientes en nuevos ensayos para aumentar la evidencia?
El ensayo actual ya ha finalizado su reclutamiento y cuenta con datos objetivos consolidados, aunque el seguimiento de los pacientes continúa. El paso siguiente no es ampliar la muestra de este estudio, sino utilizar esta evidencia como plataforma para diseñar e impulsar nuevos ensayos clínicos en los próximos meses.
Esos nuevos estudios evaluarán si, gracias a estas altas tasas de respuesta, podemos empezar a probar la preservación del órgano en grupos seleccionados.
¿Qué recorrido regulatorio queda por delante antes de que esta combinación pueda incorporarse a la asistencia sanitaria?
Tras presentar estos resultados, resta la autorización de la indicación por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y su posterior tramitación de precio y reembolso para la inclusión en la cartera del Sistema Nacional de Salud.
Al ser una combinación que ya empleamos en enfermedad avanzada, confiamos en que el proceso no se demore y esté disponible en la práctica clínica hacia finales de este año o principios del próximo.
El estudio plantea la posibilidad de evitar la extirpación de la vejiga en determinados pacientes. ¿Hasta qué punto este escenario es realista?
Hay que ser muy tajantes en esto: hoy por hoy el tratamiento sigue incluyendo la cistectomía. La preservación de la vejiga no es una conclusión de este estudio, sino una hipótesis que surge a raíz de sus buenos resultados.
A día de hoy no podemos decirle a ningún paciente fuera de un ensayo clínico que no se le va a operar. Es un escenario muy prometedor que comprobaremos en los estudios que se pongan en marcha en los próximos meses, pero actualmente el estándar sigue exigiendo la cirugía.
¿Cuándo cree que esta estrategia terapéutica podría empezar a formar parte de la práctica clínica habitual?
Conviene diferenciar dos planos. Por un lado, como tratamiento previo y posterior a la cirugía. Esperamos que forme parte del día a día en pocos meses (hacia finales de año o primeros de 2027), en cuanto se complete el proceso regulatorio.
Y, por otro, como estrategia para evitar la cirugía (preservación de la vejiga). Para eso aún tardaremos años. Teniendo en cuenta que los ensayos que diseñemos ahora tardan 4 o 5 años en ofrecer resultados de seguimiento, es una posibilidad real a medio plazo, pero la puerta para ser más conservadores ya ha quedado abierta.
