Josep Maria Piulats, oncólogo médico del ICO e investigador del Idibell.
El cáncer de próstata metastásico, ante el reto de adelantar el tratamiento y “demostrar una mayor supervivencia global"
Un ensayo en el que participa el Idibell reduce un 28% el riesgo de progresión o muerte, mientras se espera confirmar "en menos de un año" si los pacientes tratados viven más
El cáncer de próstata metastásico cuenta desde enero con una nueva opción terapéutica en el Sistema Nacional de Salud (SNS), aunque actualmente su utilización está limitada a pacientes que cumplen unos criterios muy concretos y que se encuentran en una fase avanzada de la enfermedad. Ahora, los resultados del ensayo internacional PSMAddition plantean la posibilidad de utilizar este mismo tratamiento mucho antes, cuando el tumor todavía responde al tratamiento hormonal, tal y como explica en Redacción Médica Josep Maria Piulats, oncólogo médico del ICO e investigador del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell), centro participante del estudio. Y aunque todavía debe confirmarse si este beneficio se traduce en una mayor supervivencia global, el especialista prevé que estos resultados podrían conocerse en menos de un año.
En él se demuestra que añadir el radiofármaco ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 al tratamiento hormonal estándar reduce en un 28 por ciento el riesgo de progresión radiológica o muerte. Para Piulats, el resultado debe entenderse dentro de la evolución que ha experimentado el tratamiento de esta enfermedad: "El cáncer de próstata no es lo mismo ahora que hace 20 años. Hoy en día tenemos un arsenal terapéutico que está bastante bien, que ha conseguido alargar la vida de los pacientes durante bastante tiempo. Pero por desgracia no los cura".
Un tratamiento que lleva la radiación hasta el tumor
El radiofármaco pertenece a una nueva generación de tratamientos dirigidos contra determinadas características de las células tumorales. En este caso, el fármaco reconoce una proteína denominada PSMA, presente en la superficie de muchas células del cáncer de próstata, y utiliza el lutecio-177 para llevar radiación hasta esas células.
"Una de las últimas innovaciones ha sido este grupo de familia de medicamentos que lo que van es a dirigir un medicamento hacia una proteína de membrana en este caso, que marca el tumor", explica Piulats. De esta forma, "un producto tóxico, como sería una molécula radioactiva, hace que se vaya directamente donde está la enfermedad".
Hasta ahora, esta estrategia se ha utilizado en pacientes con una enfermedad mucho más avanzada. Pero el nuevo ensayo analiza qué ocurre cuando se incorpora al tratamiento desde una fase anterior, en pacientes con enfermedad metastásica que todavía responde a la terapia hormonal. En estos casos, la combinación consigue mantener la enfermedad controlada durante más tiempo. "El beneficio, como se ha visto en otros tumores y en otros tratamientos en cáncer de próstata, va siendo mayor cuanto antes lo haces", señala el investigador.
El dato que todavía falta: saber si los pacientes viven más
El resultado de PSMAddition es significativo, pero todavía queda una cuestión fundamental por resolver: "El estudio todavía tiene que demostrar la supervivencia global". Los datos disponibles todavía no permiten responder cuánto tiempo adicional podrían vivir los pacientes tratados con esta estrategia. Más de la mitad de los pacientes de ambos grupos del ensayo seguían vivos en el momento del análisis, por lo que "todavía no se había alcanzado el número de acontecimientos necesario" para establecer una diferencia estadísticamente significativa.
"Probablemente en menos de un año tendremos los resultados y yo creo que viendo el margen de beneficio que hay, van a ser positivos", señala Piulats. Sin embargo, recuerda que se trata todavía de una expectativa y no de un resultado demostrado: "Todavía no hemos llegado al número de eventos necesarios como para demostrar que hay diferencias significativas". Según explica, las curvas de supervivencia apuntan hacia una separación entre ambos grupos, pero el seguimiento todavía es demasiado corto para confirmar que esa diferencia sea estadísticamente significativa.
No todos los pacientes son candidatos
El tratamiento tampoco puede administrarse a cualquier paciente con cáncer de próstata metastásico. La clave está en comprobar previamente si las células tumorales presentan PSMA, la proteína a la que se dirige el fármaco. Para ello se utiliza un PET-PSMA, una prueba de imagen que permite comprobar si las lesiones tumorales acumulan un compuesto capaz de unirse a esta proteína.
"Si tú tienes un paciente que sabes que tiene lesiones en el hueso, que sabes que tiene lesiones en el hígado o en el ganglio, y haces el PET-PSMA y esas lesiones no acumulan el medicamento, quiere decir que el medicamento no va a funcionar", explica, añadiendo que "si acumulan el medicamento, quiere decir que el medicamento sí puede funcionar".
La expresión de PSMA también puede cambiar en función de la evolución de la enfermedad. Según la experiencia que describe el oncólogo, en fases iniciales la mayoría de los tumores presentan este marcador, mientras que en situaciones muy avanzadas "hay un 20-30 por ciento de tumores que pierden este marcador".
Un tratamiento generalmente bien tolerado
El perfil de toxicidad es otro de los elementos que habrá que valorar a medida que el tratamiento se utilice en pacientes durante periodos más largos. El radiofármaco no afecta exclusivamente al tumor, ya que existen tejidos sanos que también expresan PSMA. "El tratamiento se tolera bastante bien, comparado con otras cosas que tenemos", afirma Piulats.
Uno de los efectos secundarios más característicos afecta a las glándulas salivares y lacrimales. Los pacientes pueden notar sequedad de boca o cambios en el sabor de la saliva como consecuencia de la acumulación del radiofármaco en estos tejidos. "En algunos casos puede ser importante y puede significar tener que parar el tratamiento, pero es poco frecuente", matiza.
La experiencia acumulada con pacientes tratados hace dos años apunta, según Piulats, a que este efecto puede disminuir con el tiempo: "Prácticamente no se quejan de este problema de la saliva. Da la sensación que es una cosa aguda y que, en cierta manera, se recupera lo suficiente como para que el paciente no se queje".
También puede aparecer anemia, especialmente en pacientes con una elevada carga de enfermedad ósea, ya que la afectación de la médula ósea puede contribuir a reducir la producción de células sanguíneas.
El tratamiento ya está en el SNS, pero con varias condiciones
Una de las claves para entender el impacto real de esta terapia en España es que no se trata de un medicamento que esté pendiente de llegar al SNS. Ya puede utilizarse, aunque bajo unas condiciones concretas y en pacientes con enfermedad muy avanzada.
Actualmente, los candidatos deben haber recibido tratamientos previos que hayan demostrado aumentar la supervivencia, incluida terapia hormonal de nueva generación y quimioterapia. Además, tienen que presentar positividad para PSMA en el PET y cumplir los criterios establecidos para la utilización del tratamiento.
Existe además una restricción relacionada con el tipo de metástasis. "Los pacientes con enfermedad en el hígado sí que entraban en los ensayos clínicos y da la sensación que algo se benefician, pero el beneficio es muy corto y muy poco", señala.
No todos los hospitales pueden administrarlo
La disponibilidad del tratamiento tampoco significa que pueda administrarse en cualquier centro sanitario. Al tratarse de un radiofármaco, son necesarios servicios de Medicina Nuclear y espacios preparados para tratar a los pacientes y gestionar las medidas de protección radiológica. "Esta es una limitación porque yo, en un hospital como el mío, donde veo muchos pacientes, no puedo tratar a cinco pacientes al día como sí que puedo hacerlo con otros tipos de tratamiento", asegura Piulats.
Además de disponer de las instalaciones necesarias, los centros deben coordinar la llegada del medicamento, ya que se trata de un producto radiactivo que pierde actividad con el tiempo y debe prepararse para el día concreto del tratamiento: "La compañía farmacéutica nos lo tiene que enviar para el día que vamos a tratar al paciente".
Estas limitaciones han llevado a algunos centros a organizar circuitos específicos para identificar y valorar a los pacientes candidatos. En el hospital donde trabaja Piulats, por ejemplo, se ha creado un comité multidisciplinar que controla los casos. "Nos juntamos, se piden las pruebas, a la siguiente reunión se revisan los PET-TACs para ver que cumplan todas las características y desde allí ya hacemos la prescripción del medicamento y le guardamos hueco de tratamiento al paciente", concluye.
