Continuidad asistencial en los hospitales de IDCsalud de la red de hospitales públicos de la Comunidad de Madrid

Las líneas estratégicas de la continuidad asistencial (en adelante CA) entre los tres hospitales de IDCsalud y los 48 centros de salud de su ámbito de influencia gestionados por el Sermas se articulan en torno a los siguientes objetivos:

1-La resolución coordinada entre atención primaria (AP) y especializada (AE) de los procesos asistenciales del paciente.
2-Conseguir un sistema integrado de atencion sanitaria.
3-La apertura del hospital a su ámbito de influencia. Plan de apertura  a la sociedad civil.
4-La integración de la AP en las actividades asistenciales, docentes y de investigación de los tres hospitales.

Para llevar a cabo estas funciones, la Fundación Jimenez Diaz en 2009, el Hospital Universitario Infanta Elena en 2010 y el Hospital Universitario Rey Juan Carlos, desde su apertura en 2012, se dotaron de un director médico de CA, así como de una enfermera de enlace con la AP, para la continuidad de cuidados de enfermería.

El objetivo de ambas figuras es facilitar el contacto entre los profesionales de ambos niveles para favorecer la CA, con una perspectiva de acercamiento a la AP en pie de igualdad. Para ello, se establecieron unos canales de comunicación entre sistemas:

• Dotación de un portal especifico para el profesional de primaria con acceso a todo tipo informacion clínica y social de sus pacientes.
• Acceso directo desde AP-Madrid a la totalidad de la historia clínica (HC) informatizada del hospital; informes, laboratorio anatomía patológica, radiología…
• Envío diario a los médicos de atención primaria (MAP) y enfermeras de las altas de hospitalización y urgencias de los pacientes de su cupo.
• Sistema de alertas de laboratorio y radiología para las pruebas solicitadas por los MAP.

Todo ello fue la base que nos permitió llevar adelante la coordinación clínica entre  los médicos y enfermeras de ambos niveles.

En los últimos años, se implantó la figura del especialista consultor en todas las  especialidades de interés para la AP; merece la pena destacar la modalidad en la que es el especialista consultor de Medicina Interna y de Psiquiatría el que se desplaza periódicamente a los centros de salud para la discusión de casos o la revisión conjunta de pacientes que plantean dudas diagnosticas ó de seguimiento a los MAP.

Desde el punto de vista de la continuidad de cuidados de enfermería se ha elaborado un documento de trabajo con las direcciones de AP y las responsables de enfermería de los centros, en el que se recogen los objetivos, se definen los pacientes de riesgo al alta del hospital y los mecanismos de comunicación desde la enfermería de enlace del hospital con la enfermera responsable del paciente primaria, de manera que el paciente sea citado precozmente en AP.

Destacar la puesta en marcha en el presente año de la unidad del paciente complejo en el Hospital Universitario Infanta Elena, lo que le sitúa a la cabeza de la Comunidad de Madrid en la implantación de la estrategia de crónicos y constituye un elemento imprescindible para que la AP como máxima responsable de la misma pueda desplegarla con garantías. Este modelo de organización se va a implantar también en la Fundación Jiménez Díaz y en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos.

La coordinación con AP en el uso racional del medicamento resulta un elemento esencial y de gran sensibilidad en la AP. Para ello se dotó a los médicos del hospital de una herramienta (primeros hospitales de Madrid en implantarla) que permitiera realizar la receta informatizada y tuviera ayudas a la prescripción. Los resultados en los diferentes indicadores, especialmente en la prescripción de genéricos, sitúan a nuestros tres hospitales a la cabeza en los diferentes grupos de complejidad.

Las rotaciones de los profesionales de AP, tanto médicos como de enfermería, por los diferentes servicios del hospital se ha revelado como una de las mejores estrategias de mejora de la CA. Las mismas han experimentado un crecimiento importante en el último año.

El impulso de las actividades de formación continuada de las demandas de los MAP utilizando las nuevas tecnologías (videoconferencia, teleconsulta, streaming...) constituye una innovación que acabamos de implantar de manera piloto en algunos centros de salud, con resultados muy esperanzadores que nos animan a extenderlas a los tres hospitales del grupo.

La celebración de jornadas científicas con participación de ambos niveles (este año en Ginecología, Pediatría, Urología, Neumología, Neurología...) también ayudan a mejorar la CA.

Por último, no podemos dejar de citar los trabajos de investigación con AP que estamos llevando a cabo en el último año, destacando el trabajo de concordancia diagnóstica entre los MAP y los radiólogos de los hospitales Infanta Elena y Rey Juan Carlos en las ecografías realizadas por AP. La participación de los servicios de radiodiagnóstico es de resaltar, pues se trata del primer estudio de este tipo que se realiza en la Comunidad de Madrid.

La apertura del hospital a su ámbito de influencia es otra de las líneas estratégicas en la que hemos trabajado en los últimos años, tanto desde el punto de vista de la mejora de la accesibilidad del ciudadano a los servicios sanitarios -y buen ejemplo de ello es la reciente apertura de  los centros de especialidades periféricas en Navalcarnero y Villaviciosa de Odón- como del trabajo realizado con asociaciones de vecinos y de pacientes, corporaciones locales, así como con las instituciones sociosanitarias tanto públicas como privadas o concertadas, dotándolas de herramientas de comunicacion y acceso a la información clínica y administrativa a través de un portal exclusivo, el portal sociosanitario.

La realización sistemática de encuestas de satisfacción, on line con los pacientes y los profesionales, nos ayuda a detectar puntos fuertes y áreas de mejora.

Entendemos que todas estas acciones ayudan sin duda a mejorar la capacidad resolutiva de la AP en la que el hospital juega un papel relevante.

Todo ello, alineado con los objetivos del Sermas en CA, está contribuyendo sin ningún género de duda a mejorar la continuidad asistencial de nuestros pacientes y  la calidad asistencial, la seguridad y la eficiencia en  los servicios que les prestamos.

Acciones estratégicas  futuras

• El desarrollo de procesos asistenciales integrados consensuados con AP.

• La potenciación de los servicios asistenciales no presenciales.

• El desarrollo de estructuras organizativas en los hospitales que faciliten la implantación de la estrategia de crónicos de la Consejería de Sanidad.

• La apuesta decidida por la continuidad de cuidados de enfermería.

• La contribución a la formación continuada de los MAP, y el apoyo decidido a la realización de proyectos conjuntos de investigación.

Todas estas líneas de trabajo, sin duda, obtendrán un gran refuerzo como consecuencia de una estrategia dirigida a dotar de la mayor autonomía posible a los equipos de AP.

Desde IDCsalud creemos firmemente en que la autonomía de los equipos abre una nueva etapa en la continuidad asistencial ayudando a la AP a ocupar un papel relevante en la relación entre ambos niveles.Todo ello en beneficio del paciente y del sistema sanitario al dotarlo de mayor eficiencia y por tanto hacerlo sostenible.