La rápida aceptación que han logrado los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) ha coincidido con una ralentización apreciable de las cirugías bariátricas en varios mercados. De hecho, se prevé que el mercado mundial de las bandas y los balones gástricos disminuya hasta los 34,2 millones de dólares en 2035 en EEUU en detrimento del auge de fármacos como por ejemplo Ozempic, Wegovy y Mounjaro. Ante esta situación, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) advierte que estos datos recientes provienen de “un contexto sanitario muy distinto y no pueden trasladarse de forma directa al Sistema Nacional de Salud (SNS)”. En España, afirma la sociedad, “no se dispone de una serie nacional homogénea que permita afirmar ahora mismo que la cirugía bariátrica haya descendido en una proporción similar”, aunque se reconoce que en algunos centros “sí se pueden percibir cambios en las preferencias o en las derivaciones por la disponibilidad de tratamientos farmacológicos más eficaces”.
En este contexto, Fernando Vidal-Ostos, miembro del comité gestor del Área de Obesidad de la propia SEEN, afirma en Redacción Médica que la institución “ha señalado la variabilidad que existe entre comunidades autónomas en el acceso a la atención de la obesidad y, en particular, a la cirugía bariátrica”. En la sanidad pública sigue teniendo“mucho peso la capacidad quirúrgica y los tiempos de espera. Por tanto, todavía sería prematuro hablar de una caída generalizada en España comparable a la descrita en Estados Unidos”.
Ante la predicción de que el mercado mundial de las bandas y los balones gástricos disminuya hasta los 34,2 millones de dólares en 2035 en Estados Unidos, el facultativo cree que en España “se podrían reducir el uso de algunas técnicas, pero una previsión económica del mercado estadounidense no puede extrapolarse sin más a España”.
Para el especialista, la situación de las bandas y la de los balones es diferente: “La banda gástrica ajustable tiene ya un papel muy limitado y la guía española GIRO recomienda que no se ofrezca como opción terapéutica por sus complicaciones y por sus resultados insuficientes a largo plazo”. Por otra parte, el balón intragástrico es “un procedimiento endoscópico temporal, con indicaciones concretas y con menos evidencia de durabilidad que la cirugía bariátrica. La aparición de fármacos más eficaces puede hacer que algunas personas que antes valoraban un procedimiento endoscópico opten por tratamiento farmacológico, pero eso dependerá también del acceso, la financiación, las características clínicas y las preferencias de cada persona”.
La posibilidad de posponer cirugías ante la popularidad de GLP-1
Ante la posibilidad de si existe preocupación de que la popularidad de estos fármacos esté llevando a los pacientes en España a rechazar o posponer cirugías que médicamente son más indicadas para su perfil, Vidal-Ostos considera que “la preocupación existiría si una persona que tiene una indicación clara de cirugía la pospone únicamente por la popularidad de una alternativa o porque no ha recibido una información completa. Eso no significa que elegir tratamiento farmacológico sea una decisión incorrecta”.
En determinados perfiles, especialmente cuando existe obesidad de mayor grado y complicaciones importantes asociadas, “la cirugía continúa siendo una opción muy eficaz y con resultados duraderos. Al mismo tiempo, los nuevos tratamientos farmacológicos han ampliado mucho las posibilidades y pueden ser adecuados también en personas que cumplen criterios quirúrgicos. Por eso la decisión no debería basarse en una jerarquía rígida entre fármaco y cirugía. Debe tomarse con un equipo multidisciplinar, valorando la gravedad de la enfermedad, las complicaciones, el riesgo quirúrgico, la respuesta a tratamientos previos y las preferencias de la persona”.
Los fármacos están actuando en algunos casos como “puente” hacia una futura cirugía, pero no por ello se puede hablar, tal y como afirma el facultativo, de una protocolización homogénea en todo el SNS para administrar estos fármacos a todas las personas que están esperando una cirugía bariátrica: “Sí pueden formar parte del tratamiento durante el periodo preoperatorio cuando la persona cumple las indicaciones aprobadas para el tratamiento farmacológico de la obesidad y el equipo considera que existe un beneficio clínico. Esto puede ayudar a mejorar el control metabólico y, en algunos casos, a llegar a la intervención en mejores condiciones”. Sin embargo, el endocrinólogo asegura que la evidencia específica sobre el uso sistemático de farmacoterapia antes de la cirugía “todavía es limitada”.
Por tanto, el tratamiento para el facultativo “debe individualizarse, respetar siempre la ficha técnica y no prescribirse simplemente porque la lista de espera sea larga. El objetivo es tratar la enfermedad y optimizar la salud de la persona, no tratar la espera”.
Garantizar la continuidad del tratamiento de una enfermedad crónica
El especialista afirma que la Endocrinología sí tiene un reto real relacionado con GLP-1, y que es garantizar la continuidad del tratamiento de una enfermedad crónica: “Cuando se retira un tratamiento farmacológico eficaz puede producirse recuperación de parte del peso perdido, algo que se ha observado en los ensayos clínicos y que refleja la biología de la obesidad, no una falta de voluntad de la persona ni una invalidez del tratamiento”. Pese a ello, algunas personas “suspenderán la medicación por efectos adversos, acceso, coste o preferencias, otras tendrán una respuesta insuficiente y otras mantendrán buenos resultados a largo plazo. Parte de ellas podrán beneficiarse posteriormente de una cirugía”.
El especialista tiene el convencimiento de que lo razonable es que el sistema sanitario “esté preparado para esos cambios de estrategia y permita pasar de una opción a otra sin convertir cada paso en un requisito para demostrar que el anterior no ha funcionado. También la cirugía exige seguimiento de por vida y puede existir recuperación ponderal en algunos casos. El manejo debe plantearse a largo plazo con todas las herramientas disponibles”.
La complementariedad de una opción sobre otra es para el endocrinólogo el mensaje más importante: “La obesidad es una enfermedad crónica y compleja y su tratamiento no debería plantearse como una competición entre fármacos y cirugía. La guía GIRO y los documentos de la SEEN sitúan en un mismo abordaje las intervenciones nutricionales, la actividad física, el apoyo psicológico, el tratamiento farmacológico, las técnicas endoscópicas y la cirugía.
Además, la intensidad de cada herramienta cambia según la situación clínica y también puede cambiar a lo largo de la vida: “Hay personas que pueden necesitar tratamiento farmacológico antes de una cirugía, otras después de una intervención si aparece una recuperación ponderal clínicamente relevante y otras que alcanzarán sus objetivos de salud sin necesidad de cirugía”.
El futuro de la obesidad en los próximos 10 años
Ante cómo visualiza la sociedad científica el abordaje de la obesidad en España en la próxima década, el facultativo considera que la SEEN “está defendiendo un modelo de atención a la obesidad más parecido al de cualquier otra enfermedad crónica: diagnóstico precoz, seguimiento continuado, equipos multidisciplinares, coordinación entre Atención Primaria y Endocrinología y Nutrición, y acceso equitativo a todas las opciones terapéuticas”. Uno de los retos más importantes en España es “reducir la variabilidad entre comunidades autónomas tanto en el acceso al tratamiento farmacológico como a la cirugía bariátrica. La cirugía no debería quedar reservada exclusivamente a los casos más extremos o a quienes hayan tenido una respuesta insuficiente a todos los tratamientos previos”.