Los tratamientos basados en los fármacos agonistas del receptor GLP-1 han pasado en pocos años de ser una herramienta fundamental para el control de la diabetes tipo 2 a convertirse en una de las principales estrategias para abordar la obesidad y algunas de sus complicaciones. Pero, en este cambio de paradigma, la Medicina de Familia tiene un papel fundamental, porque la elección del tratamiento debe responder cada vez más al perfil del paciente y a sus necesidades concretas, teniendo en cuenta factores como el riesgo cardiovascular o renal, el peso, la insuficiencia cardiaca o las enfermedades metabólicas asociadas. Esta es la idea principal defendida por diferentes especialistas en el marco del 48º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen).
Al mismo tiempo, la investigación está ampliando las posibilidades terapéuticas mediante moléculas que combinan diferentes mecanismos de acción, un escenario que, según han señalado, permitirá seleccionar de forma más precisa qué tratamiento necesita cada persona.
Juan Carlos Romero Vigara, médico de Familia en el Centro de Salud Alfajarín (Zaragoza).
La obesidad gana protagonismo en la práctica clínica
Y es que para Juan Carlos Romero Vigara, médico de Familia en el Centro de Salud Alfajarín (Zaragoza), este cambio de perspectiva está estrechamente relacionado con el creciente reconocimiento de la obesidad como una enfermedad crónica que requiere tratamiento y no únicamente una cuestión asociada al estilo de vida. Por eso, el especialista ha defendido que los médicos de Familia deben "ir hacia una medicina mucho más preventiva y hacia su tratamiento".
En este contexto ha destacado la evolución de la semaglutida oral y la llegada de nuevas moléculas no peptídicas administradas por vía oral, como orforglipron, que se encuentran en diferentes fases de desarrollo. La posibilidad de disponer de alternativas que no requieran inyección puede contribuir a diversificar las opciones terapéuticas y a mejorar la adaptación del tratamiento a las preferencias de cada paciente. "No vamos hacia una Medicina de Precisión, vamos hacia una Medicina Personalizada", ha resumido.
Elección del tratamiento según el paciente
En este contexto, Judit Cañís Olivé, médica de Familia en el Centro de Salud Valls Urbà (Tarragona), ha explicado que las recomendaciones actuales plantean seleccionar el tratamiento en función del objetivo que se quiera alcanzar. Así, en pacientes con enfermedad cardiovascular se priorizan las opciones con beneficio cardiovascular demostrado, mientras que cuando existe enfermedad renal se busca protección cardiorrenal y, ante el sobrepeso o la obesidad, adquieren mayor importancia los fármacos con mayor capacidad para reducir el peso.
Así, ha señalado que las guías de distintas sociedades científicas se van revisando "poco a poco" y están incorporando cada vez antes las terapias basadas en incretinas para determinados perfiles. "Podemos ver como ejemplo la última europea de la semana pasada que ya se actualiza con los nuevos fármacos".
Judit Cañís Olivé, médica de Familia en el Centro de Salud Valls Urbà (Tarragona).
Por lo tanto, ha asegurado que con la rápida evolución de la evidencia científica sobre este tipo de tratamientos, "estos fármacos nuevos van a obligar un poco a cambiar estas guías". Sin embargo, ha advertido de que la aplicación de estas recomendaciones puede verse condicionada por los criterios de financiación del sistema sanitario público, que no siempre coinciden con las posibilidades terapéuticas recogidas en las guías.
De hecho, Romero Vigara ha asegurado en Redacción Médica que el Sistema Nacional de Salud (SNS) "muy probablemente no está preparado desde el punto de vista de los costes" para asumir de forma generalizada estos tratamientos. En este sentido, el ponente apuesta por avanzar hacia una "personalización o individualización" de los perfiles de pacientes que mayor beneficio puedan obtener a corto y medio plazo, con el objetivo de garantizar la financiación y, a largo plazo, prevenir complicaciones de mayor impacto, como las hospitalizaciones o la enfermedad cardiovascular. Por ello, considera que un enfoque preventivo y una financiación dirigida a grupos de pacientes más seleccionados podría favorecer la coste-efectividad y la sostenibilidad de estos tratamientos.
Más de un siglo de investigación detrás de los GLP-1
Romero Vigara ha recordado que la revolución actual tiene sus raíces en investigaciones iniciadas hace más de cien años: "El concepto incretina no nace ahora con la industria farmacéutica y con las nuevas evidencias y moléculas". Los primeros trabajos ya planteaban la existencia de señales procedentes del intestino capaces de modificar la respuesta del páncreas a la llegada de nutrientes. La identificación posterior de GIP y GLP-1 permitió avanzar hacia el desarrollo de tratamientos capaces de aprovechar estos mecanismos.
Uno de los principales obstáculos fue la corta vida media del GLP-1 natural. "Se degradaba en menos de dos minutos", ha explicado. Pero luego, la investigación farmacológica desarrolló estrategias destinadas a prolongar su acción, bien mediante la inhibición de su degradación o mediante el diseño de moléculas resistentes a ella.
La llegada de exenatida en 2005 supuso uno de los primeros grandes hitos de esta evolución. Después aparecieron moléculas de administración diaria y semanal y, posteriormente, tratamientos como semaglutida, que han ampliado de forma notable tanto la eficacia sobre la glucemia como la reducción ponderal.
Tirzepatida: más allá de GLP-1
Mientras, Carlos Hernández Teixidó, médico de Familia en el Centro de Salud de Burguillos del Cerro (Badajoz), ha explicado que uno de los grandes saltos de esta evolución ha sido la incorporación de una segunda vía hormonal. La tirzepatida, ha explicado, combina la acción sobre los receptores de GLP-1 y GIP y permite actuar sobre diferentes mecanismos relacionados "con la ingesta, la saciedad, la secreción de insulina y el metabolismo energético". En diabetes tipo 2, esta estrategia ha conseguido reducciones importantes de la hemoglobina glucosilada y del peso corporal, pero el especialista ha defendido que la relevancia de estos fármacos no debe limitarse a esos dos parámetros.
Carlos Hernández Teixidó, médico de Familia en el Centro de Salud de Burguillos del Cerro (Badajoz).
"Tenemos que ir un poco más allá", ha asegurado, repasando los resultados obtenidos con tirzepatida en diferentes enfermedades asociadas a la obesidad. Entre ellas ha citado la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, la enfermedad hepática metabólica y la apnea obstructiva del sueño, ámbitos en los que la reducción de peso y los efectos metabólicos pueden traducirse en beneficios clínicos adicionales.
Nuevas evidencias cardiovasculares, renales y vasculares
Cañís Olivé ha repasado también la progresiva ampliación de la evidencia disponible con semaglutida. Los estudios realizados en diabetes tipo 2 y posteriormente en obesidad han demostrado reducciones importantes de peso, mientras que otros trabajos han permitido evaluar sus efectos sobre acontecimientos cardiovasculares y enfermedad renal.
La especialista ha destacado especialmente el cambio que supone disponer de evidencia en personas con obesidad y riesgo cardiovascular incluso sin diabetes, así como los resultados obtenidos en pacientes con enfermedad renal crónica. También ha señalado que el tratamiento debe entenderse como una estrategia mantenida, ya que la retirada puede acompañarse de recuperación del peso perdido.
Aparte, Cañís Olivé también ha señalado que la investigación por otro lado está "reforzando el estudio" de estos fármacos vinculados a la mujer y sus diferentes cambios metabólicos y hormonales debido a la "presión" que existe actualmente "a nivel social". "Ya estamos viendo que todavía hay estudios de riesgo cardiovascular y en algunos fármacos que falla la representatividad de mujeres en estos estudios, pero con esa presión irán mejorando", ha apuntado.
Celia Cols Sagarra, vicesecretaria de la Junta Directiva Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen).
Un futuro con amilina, glucagón y terapias triples
El horizonte presentado por Hernández Teixidó va más allá de las combinaciones actuales. El especialista ha repasado moléculas que incorporan la acción de la amilina, como la combinación de cagrilintida y semaglutida, y otras estrategias que suman la activación del receptor de glucagón a la del GLP-1.
La lógica de estas nuevas terapias consiste en combinar mecanismos que permitan actuar simultáneamente sobre la ingesta, la saciedad, el metabolismo energético y la utilización de las reservas de grasa. Entre las líneas de investigación se encuentran también moléculas triples capaces de actuar sobre GLP-1, GIP y glucagón. "Ya no nos quedamos solamente con dos dianas, sino que vamos a ir a la triple terapia", ha avanzado, explicando que esta evolución podría permitir diferenciar mejor a los pacientes y escoger el mecanismo más adecuado en función de su situación metabólica.
"Probablemente podamos ser un poquito más selectivos a la hora de elegir fármaco", ha mencionado, al plantear un futuro en el que la edad, el tipo de obesidad, las enfermedades asociadas y el perfil metabólico condicionen cada vez más la elección del tratamiento.
En definitiva, con una investigación que amplía las dianas terapéuticas y permite avanzar hacia tratamientos cada vez más individualizados, el abordaje de la obesidad y sus comorbilidades afronta una nueva etapa. "El futuro parece ser esperanzador", ha resumido Celia Cols Sagarra, vicesecretaria de la Junta Directiva Nacional de Semergen y moderadora de esta mesa llamada 'Péptidos similares al glucagón tipo 1 (GLP-1): lo que hemos aprendido, lo que está por venir'.
Un momento durante la mesa 'Péptidos similares al glucagón tipo 1 (GLP-1): lo que hemos aprendido, lo que está por venir'.