España cuenta con una investigación oncológica de primer nivel, pero el camino entre un descubrimiento y su aplicación en un paciente sigue estando lleno de obstáculos. Así, Josep Maria Piulats, oncólogo del Instituto Catalán de Oncología (ICO) analiza en el Día Mundial de la Investigación en Cáncer, que se celebra cada 24 de septiembre, cómo se puede avanzar en este sentido y facilitar el acceso a sus avances. De hecho, señala en Redacción Médica a la regulación europea como uno de los principales frenos que han aparecido en los últimos años, después de que una normativa comunitaria buscara homogeneizar los tiempos de autorización de los ensayos clínicos.
"Estudios que antes podíamos abrir en dos meses, ahora nos están tardando cuatro, cinco, seis meses", explica. A ello se suman, según detalla, la falta de financiación para determinadas líneas de investigación, las dificultades para desarrollar terapias avanzadas y las diferencias territoriales en el acceso a los ensayos. Además, alguna solución como introducir vías rápidas o fast tracks que permitan acelerar la evaluación y puesta en marcha de determinados estudios como ocurre en Estados Unidos no es posible, asegura el especialista, por el carácter público del sistema sanitario español.
Del laboratorio al paciente
Para entender dónde se producen las dificultades hay que distinguir entre investigación básica, traslacional y clínica. Piulats centra su análisis en esta última, la que permite comprobar en pacientes si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz. El desarrollo de un medicamento atraviesa diferentes fases: los ensayos de fase I estudian fundamentalmente la seguridad y la dosis; los de fase II permiten conocer mejor su actividad en determinados tipos de pacientes; y los de fase III comparan el nuevo tratamiento con el estándar para aportar la evidencia necesaria para su eventual aprobación.
Es un proceso largo y costoso en el que la industria farmacéutica tiene un papel fundamental. Según detalla, muchos proyectos nacen de grupos académicos o centros de investigación y, cuando llegan a una fase en la que necesitan grandes inversiones para continuar su desarrollo, la colaboración con una compañía farmacéutica se convierte en una vía habitual para avanzar.
Para Piulats, los ensayos clínicos son además una herramienta fundamental para los pacientes. "La única manera de mejorarlos es participando", señala, rechazando la duda que tienen algunos enfermos de cáncer respecto a involucrarse en ellos. Incluso va más allá: "El mejor tratamiento que el paciente puede recibir siempre es el tratamiento dentro de un ensayo clínico".
El oncólogo explica que los participantes están sometidos a "un seguimiento muy protocolizado", con pruebas y controles adicionales respecto al tratamiento estándar. En algunos tumores, recuerda, los tratamientos convencionales siguen sin funcionar para una parte importante de los pacientes. Por eso considera que un ensayo puede ofrecer la posibilidad de acceder a una estrategia terapéutica que todavía no está disponible de forma general.
Europa y la burocracia: más homogeneidad, pero también más tiempo
Uno de los principales problemas que identifica Piulats está precisamente en el cambio del marco europeo. España tenía, según explica, una característica diferencial: era un país relativamente rápido a la hora de aprobar y poner en marcha ensayos clínicos. La regulación europea pretendía homogeneizar los procedimientos y reducir las diferencias entre países.
El resultado, sin embargo, ha sido desigual a juicio del oncólogo. "Hay cosas en las que Europa es buena o es mala", resume. En su opinión, los países que partían de procesos más lentos han podido beneficiarse de la armonización, mientras que centros españoles acostumbrados a poner rápidamente en marcha los ensayos han perdido agilidad.
"Esta legislación nos ha ido mal", afirma Piulats. El problema no es únicamente burocrático: cada mes adicional de espera retrasa la posibilidad de que los pacientes puedan incorporarse a un estudio y, por tanto, acceder a tratamientos todavía en investigación.
El también investigador del Idibell pone también como ejemplo el procedimiento ante la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). "Si yo hago una submission a España para empezar un estudio, sé que enseguida son dos-tres meses hasta tener el OK", explica. Son tiempos que, aunque puedan parecer asumibles desde el punto de vista administrativo, adquieren otra dimensión cuando se trata de enfermedades graves.
Más financiación para lo que interesa menos a la industria
El segundo gran obstáculo es económico. No todos los tumores ni todas las líneas de investigación despiertan el mismo interés comercial. Piulats pone el foco especialmente en los tumores raros o poco prevalentes y en algunas terapias avanzadas y celulares.
"Los tumores raros o poco prevalentes, a la industria farmacéutica en general le interesa poco", señala. No porque no exista interés científico, matiza, sino porque el reducido número de pacientes de cada tumor puede dificultar que los proyectos resulten suficientemente atractivos desde el punto de vista de la inversión.
El problema se hace todavía más evidente en las terapias avanzadas. Son tratamientos que pueden requerir procesos muy personalizados y desarrollarse incluso dentro del propio hospital. "Encontrar financiación para hacer este tipo de estudios es muy complicado", explica.
El oncólogo destaca, no obstante, que España cuenta con una vía específica para impulsar este tipo de investigación: el programa de Investigación Clínica Independiente del Instituto de Salud Carlos III. En el ICO, añade, han recibido financiación para proyectos relacionados con terapias celulares y tumores poco frecuentes.
¿Hay que cambiar las reglas?
La pregunta de fondo es si el sistema actual necesita algo más que pequeñas mejoras administrativas. Para Piulats, la respuesta es afirmativa. “Se tienen que revisar muchas cosas”, sostiene. El oncólogo reivindica al mismo tiempo la calidad de los profesionales que participan en el proceso. El problema, a su juicio, está "en los tiempos" que requiere el sistema.
La cuestión abre el debate sobre la necesidad de revisar el modelo legislativo, incluida la regulación de los medicamentos, para adaptarlo a una investigación que avanza a mayor velocidad. Pero Piulats advierte de que cualquier modificación debe mantener las garantías de seguridad y eficacia.
En cuanto a la posibilidad de establecer vías rápidas o fast tracks, como las utilizadas en Estados Unidos, considera que la comparación tiene límites. "En un sistema de seguridad social como es el nuestro, y los países europeos, es más complicado", explica. La razón es que no basta con autorizar un medicamento: también hay que determinar cómo se financia y bajo qué condiciones se incorpora al sistema público. Por ello, considera necesario disponer de resultados suficientemente sólidos y de endpoints clínicamente relevantes.
El código postal pesa más en la investigación que en el tratamiento
En cuanto a las desigualdades territoriales, Piulats establece una diferencia. "Una vez están aprobados, en general no hay tantas diferencias", explica, aunque reconoce que algunas comunidades pueden revisar los tratamientos con mayor detenimiento.
Donde sí aprecia una brecha clara es en los ensayos clínicos. “Si vives en una gran ciudad, pues vas a tener muchas más opciones de tratamientos oncológicos en ensayo clínico que si vives en una comunidad autónoma más pequeña sin ciudades grandes que hagan de hub”, señala.
España dispone de los CSUR (centros, servicios y unidades de referencia) del Sistema Nacional de Salud para determinadas enfermedades y procedimientos. Estos permiten derivar pacientes entre comunidades cuando se cumplen los criterios establecidos. Sin embargo, Piulats señala que son soluciones dirigidas a patologías y procedimientos concretos y no resuelven necesariamente todas las desigualdades relacionadas con la investigación clínica.
Los cánceres que siguen esperando
La evolución de los tratamientos contra el cáncer tampoco ha sido homogénea. Piulats recuerda cómo la Oncología pasó de una época dominada por la quimioterapia a otra marcada por las terapias dirigidas y, posteriormente, por la inmunoterapia.
“Fue revolucionario para algunas patologías”, explica al hablar de las terapias dirigidas, aunque advierte de que sus beneficios se concentraron en determinados grupos de pacientes. Después llegó la inmunoterapia, especialmente los tratamientos dirigidos contra PD-1 y PD-L1, que han cambiado el pronóstico de tumores como el melanoma y el cáncer de pulmón.
Ahora la investigación busca nuevas dianas moleculares. Entre los ejemplos que señala está RAS, una alteración genética muy frecuente que durante años se consideró difícil de bloquear. “Se había considerado siempre imbloqueable, y ahora están saliendo tratamientos que lo bloquean, lo bloquean muy bien y va muy bien”, afirma.
Uno de los campos donde estos avances podrían resultar especialmente relevantes es el cáncer de páncreas. Piulats apunta que en este tumor se han producido recientemente resultados prometedores, aunque todavía insuficientes para cambiar de forma radical su pronóstico.
El oncólogo sitúa también entre las grandes asignaturas pendientes los tumores de las vías biliares, los tumores digestivos altos, como el cáncer de estómago, y los tumores cerebrales. Son áreas en las que, a su juicio, todavía "requieren mucha investigación".