Cada cierto tiempo, la consulta de un cirujano de rodilla se llena de las mismas preguntas. Basta con que un estudio prometedor sobre el cartílago salte a los buscadores y a las redes para que los pacientes en lista de espera de una prótesis lleguen con la misma duda encima de la mesa: ¿podré librarme de la operación? El último en encender esa expectativa ha sido el trabajo del laboratorio de la doctora Nidhi Bhutani, en la Universidad de Stanford. Esta investigadora ha conseguido revertir el desgaste del cartílago en ratones y aplicarlo en tejido humano, bloqueando una sola proteína ligada al envejecimiento articular, la 15-PGDH.
Para poner ese hallazgo en contexto y analizar su impacto, Redacción Médica se ha puesto en contacto con Juan Arnal, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología y Miembro de la Junta Europea de Cirugía Ortopédica. Para Arnal, este hallazgo cuenta con algo único, ya que "aborda el desgaste de una manera distinta" y lo ve con cierto optimismo en un futuro. Sin embargo, Ignacio García, traumatólogo y cirujano ortopédico con décadas de experiencia, lo recibe con el escepticismo de quien ha visto pasar muchas promesas. Los dos, eso sí, coinciden en el fondo: si de verdad funciona, sería un cambio de época.
"Los traumatólogos, ya un poco mayores, y yo lo soy, somos muy escépticos sobre los tratamientos que prometen regenerar el cartílago", advierte García. Esto no significa que no lo vea como un avance, sino que es el resultado de años de expectativas frustradas, donde ha habido "muchos tratamientos diferentes que teóricamente lo regeneraban y ninguno ha sido exitoso". Aun así, se niega a cerrar la puerta. "Si unos investigadores de Stanford dicen que han bloqueado una proteína y que el cartílago se ha regenerado, y tienen los datos para probarlo, sería un descubrimiento de Premio Nobel", detalla el especialista.
Conservar el cartílago en lugar de replantarlo
Pero más allá de percepciones, la realidad es que el estudio puede ser una revolución para la artrosis de rodilla. Una de las claves de la investigación es que le da la vuelta a la estrategia habitual para regenerar el cartílago. "Casi todos los estudios intentan replantar el cartílago, es decir, usar células madre para que se dividan en las células propias del cartílago —los condrocitos— y que estos generen tejido nuevo", detalla Arnal. El planteamiento de Stanford es el contrario: "Intenta conservar las células que ya viven en el cartílago y hacerlas rejuvenecer".
De este modo, el mecanismo pasa por anular una enzima que dispara la muerte programada de esas células. "No se trata de replantar con células precursoras para regenerar, sino de conservar lo que hay y hacerlo revertir", resume Arnal. Ahí está lo verdaderamente novedoso, pues "cambia la manera de atacar la artrosis". A su vez, ambos cirujanos coinciden en un matiz que consideran de especial relevancia: el tipo de tejido que se obtiene.
"Solo alrededor del 5% de los estudios en ratones que tienen éxito llegan a convertirse en un fármaco real"
Las técnicas actuales —injertos, microperforaciones, parches de colágeno— consiguen, en el mejor de los casos, un tejido de repuesto que no es el original. "Es una buena imitación, pero no es el cartílago real", advierte Arnal sobre ese fibrocartílago cicatricial. El estudio, en cambio, logra cartílago hialino, el mismo que recubre una articulación sana. "Ese cartílago real tiene una vida mucho más larga que la imitación que se logra con otras técnicas", subraya.
El perfil perfecto para este tratamiento
¿A quién beneficiaría entonces? Arnal lo tiene claro: no a los casos avanzados, sino a las fases tempranas. "Encajaría sobre todo en fases tempranas, casi como prevención", señala. En concreto, habla de lo que en medicina se conoce como prevención secundaria, y pone un ejemplo que el propio estudio analizó: la rotura del ligamento cruzado anterior, una lesión que acelera el desgaste años después, incluso cuando se opera.
"Alguien que se rompe el ligamento cruzado sufre después una aceleración del desgaste del cartílago. Tratarlo antes de que empiece esa degeneración, teniendo aún el cartílago bien, podría ser una indicación muy interesante", detalla. Los dos escenarios que ve más prometedores son las lesiones que sabemos que van a castigar la articulación —típicamente de menisco o de ligamento— y las lesiones de cartílago ya establecidas, pero "sin llegar a un desastre completo de la rodilla".
Sin embargo, según García, la proporción de artrosis secundaria a lesiones del ligamento cruzado anterior operadas "no es tan alta como ellos dicen". Tanto es así, que si se consigue reparar de forma correcta el ligamento cruzado anterior, "esa rodilla no tiene por qué desarrollar una artrosis secundaria". En su caso, pacientes sin alteraciones del eje de la rodilla, con una artrosis primaria, sin traumatismos ni infecciones y sin factores de riesgo como el sobrepeso, serían los mejores para este tratamiento. Aunque, "si de verdad puedes regenerar cartílago, cualquier paciente sería susceptible de tratamiento", explica.
Mujer mayor que sufre de artritis en casa.
Los riesgos del tratamiento
No obstante, su aplicación en humanos puede dar lugar a efectos adversos, ya que el tratamiento actúa sobre la apoptosis, la muerte programada de las células. "Cualquier tipo de cáncer, lo primero que hace es desactivar las enzimas que llevan a esa apoptosis", recuerda Arnal. Es por ello que la primera fase en humanos no busca comprobar si el fármaco cura, sino si hace daño. "Podrías provocar una hipertrofia o un crecimiento no deseado de otros tejidos. Pero eso es justo lo que hay que comprobar".
Sin embargo, hay que poner los pies en la tierra, pues la tasa de error a la hora de probarlo en humanos es estadísticamente alta. "Solo alrededor del 5% de los estudios en ratones que tienen éxito llegan a convertirse en un fármaco real, es decir, uno de cada 20". Primero seguridad, después eficacia real en pacientes, porque "muchas veces lo que funciona en un entorno de laboratorio deja de hacerlo en la vida real". De hecho, "la prueba definitiva es anatomopatológica: una biopsia del cartílago antes del tratamiento y otra después", detalla García.
"Si funciona, la sanidad española lo implantará, a no ser que cambien mucho las cosas"
De este modo, comprobar su efecto es la tarea pendiente que tienen los investigadores si al final se aprueba el tratamiento. Aun así, para que esto llegue, suelen pasar "unos cinco años, más o menos, desde que se da el salto a humanos hasta que se convierte en fármaco", a lo que después se suma el periodo de patente en el que solo los desarrolladores pueden comercializarlo.
¿Llegaría a la sanidad pública española?
Si el tratamiento superara todas las fases, ¿tendría hueco en el sistema público español? Ambos especialistas se muestran razonablemente confiados. Arnal recuerda que "en general, la sanidad española es de las menos restrictivas a la hora de incluir un fármaco", sobre todo si un buen análisis coste-efectividad demuestra que ahorra dinero frente a bajas, consultas y cirugías: "Si funciona, la sanidad española lo implantará, a no ser que cambien mucho las cosas".
Por su parte, García apoya esa idea. "La sanidad pública española, si se mantiene como hasta ahora, va añadiendo a su porfolio todas las opciones que van saliendo; algunas tardan más y son muy caras, pero si se demuestra que es efectivo, a la larga lo asumirá". No obstante, habría que ver cómo encajaría con los demás tratamientos existentes, ya que "no va a hacer desaparecer las prótesis de rodilla, ni mucho menos", explica Arnal. Suponiendo que funcione, "será un paso más, pero no la solución que elimine la prótesis", concluye el especialista.