El brote de ébola que asola a la República Democrática del Congo no da tregua. Muestra de ello son las cifras que, este mismo miércoles, resaltaba el propio director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, quien ha advertido de la gravedad de la situación, que ya ha dejado 4.449 casos confirmados y 2.061 muertes. "Ya es la segunda epidemia de ébola más grande registrada y se está moviendo más rápido que cualquier brote anterior de ébola. A su ritmo actual, está en camino de superar el brote de ébola que tuvo lugar en África Occidental de 2014 a 2016", ha advertido. Bien lo sabe Olimpia de la Rosa, coordinadora médica de emergencia de la respuesta al ébola de Médicos Sin Fronteras en el este de la República Democrática del Congo, que apunta a múltiples factores, como el retraso en la detección de la epidemia, el precario sistema de salud del país, la falta de confianza de la población o la gran extensión de zonas afectadas como los elementos que han propiciado el rápido avance de la enfermedad.
Su alta letalidad, motivada en parte por la desconfianza de la población y la falta de medidas preventivas y tratamientos específicos, es la máxima preocupación de quienes vuelcan sus esfuerzos cada día en tratar de salvar vidas en las zonas más afectadas por el brote de ébola en la RD Congo. "Con mucha frecuencia los casos se detectan tras el fallecimiento y se confirman postmortem", lamenta De la Rosa, que trabaja sobre el terreno, con base en Kisangani; y confía en que los ensayos que se están realizando contribuyan a aumentar la supervivencia. "Son prometedores, pero la comunidad internacional tiene que garantizar que, si los tratamientos se muestran efectivos, sean accesibles en cantidad y en precio en el futuro", advierte.
Los datos apuntan a una mortalidad cinco veces superior al brote de 2014 en África Occidental. Desde su experiencia clínica en primera línea, ¿a qué atribuye esta inusitada rapidez de propagación y letalidad frente a epidemias anteriores como la de 2018?
Los elementos que hacen que esta epidemia haya avanzado tan rápido son múltiples y puede que su combinación multiplique el riesgo de extensión. Por un lado, esta epidemia fue detectada con mucho retraso. En el momento de la declaración de la epidemia había más de 200 casos sospechosos y casi 100 muertos (una cifra superior a las de algunos brotes de ébola) y con cierta extensión geográfica en varias zonas de salud, lo que indica mucho tiempo de expansión no detectada. Por otro lado, pese a su experiencia en la respuesta a epidemias, la República Democrática del Congo sigue siendo un país con un sistema de salud extremadamente precario, con zonas sin acceso a la atención sanitaria por barreras económicas y geográficas, pero también por la guerra.
Es un país en el que hay una falta de confianza en el sistema de salud y en las autoridades o actores que lo gestionan, con lo cual es difícil conseguir consultas tempranas y la colaboración de la población para la identificación de casos y contactos. A esto se unen factores geográficos, como la gran extensión de las zonas afectadas, algunas muy remotas y de difícil acceso junto con ciudades pobladas y una enorme movilidad de la población por razones culturales, económicas y en ocasiones desplazamientos forzados por el conflicto. La zona afectada actualmente es extensísima.
La alta letalidad también se debe también a múltiples factores: muchos de los pacientes consultan de manera tardía y llegan en muy mal estado y con pocas opciones de recuperación. Con mucha frecuencia los casos se detectan tras el fallecimiento y se confirman postmortem. La desconfianza de la población, el miedo ser ingresados en un centro de aislamiento que asocian con la muerte, los rumores alrededor de la enfermedad (que es inexistente, que es una invención de los actores de respuesta para enriquecerse…) contribuyen a la consulta tardía. La falta de medidas preventivas (como vacunas) o tratamientos específicos también incide en la letalidad, aunque actualmente se están llevando a cabo varios ensayos con vacunas y tratamientos (anticuerpos monoclonales y antivirales como el remdesivir) que esperamos ayuden a mejorar la supervivencia.
Resulta alarmante que en el centro de tratamiento de Bunia, 9 de cada 10 pacientes ingresados no fuesen contactos rastreados, y que en Ituri solo se vigile al 59 por ciento. Clínicamente y a nivel de salud pública, ¿cuáles son los principales cuellos de botella que están impidiendo adelantarse a las cadenas de transmisión?
Es cierto que el sistema de vigilancia tiene muchos puntos débiles, que se acrecientan en un entorno de acceso geográfico a menudo complejo y con una población móvil. Los déficits del sistema van desde la falta de efectivos formados (la mayoría de las personas haciendo el seguimiento son personal comunitario con baja formación y con frecuencia sin un salario regular), de materiales y equipamiento (fichas de notificación, medios de comunicación y transporte, medios para digitalización de los datos que permitan la transmisión más efectiva de la información…). Además de los déficits severos en el sistema de vigilancia, se requiere mayor involucramiento de la población. El rechazo a la respuesta dificulta la identificación activa y temprana de pacientes y de contactos, que ocultan información o se esconden por miedo al rechazo o al ingreso, o que no brindan toda la información sobre sus contactos y hay pacientes sintomáticos que se esconden.
Están operando en un contexto donde el ébola se suma a la malaria, el sarampión, el cólera y la desnutrición aguda. ¿Cómo gestionan el triaje y el diagnóstico diferencial en las unidades de aislamiento para evitar contagios cruzados cuando los síntomas iniciales pueden ser tan similares?
El triaje de los pacientes de ébola es complicado por el carácter tan inespecífico de los síntomas y su similitud con muchas otras enfermedades endémicas, como la malaria u otras patologías que pueden causar con síntomas hemorrágicos (amebiasis, tuberculosis, úlceras…). El primer elemento para el triaje son las definiciones de caso basadas en síntomas clínicos habituales y también, incluyendo la noción de contacto con casos de ébola. Pese a todo, clínicamente es muy complicado hacer un diagnóstico y las definiciones son bastante inespecíficas para detectar el mayor número posible de sospechosos.
El diagnóstico microbiológico es el que permite la confirmación, de ahí la importancia de contar con laboratorios que permitan realizar test de manera ágil y rápida incluso en las zonas más remotas. Con respecto al riesgo de contaminación cruzada, una vez el paciente está ingresado, incluso cuando todavía es sospechoso y no se ha confirmado el ébola, la hospitalización se hace en condiciones de aislamiento muy estricto, con lo cual el riesgo de contaminación cruzada entre pacientes sospechosos, o potencialmente confirmados, se minimiza.
¿En qué estado se encuentra la red de Atención Primaria congoleña en las provincias afectadas y cómo trabaja con el Ministerio de Sanidad local para proteger a sus trabajadores?
El sistema de salud de la RDC, el general y el de Atención Primaria en particular, es estructuralmente muy débil, con una falta de acceso extendida por todo tipo de barreras económicas de calidad y geográficas. En muchos puntos del país se dan situaciones como huelgas de trabajadores sanitarios reclamando sueldos no recibidos durante meses. A esto se añaden otros problemas estructurales, como la falta de higiene. Las autoridades de salud están realizando auditorías de higiene /prevención y control de infecciones/PCI) en centros sanitarios, y prácticamente ninguna estructura supera el 30 por ciento de cumplimiento de las medidas básicas de PCI, lo que aumenta el riesgo de que las estructuras de salud actúen como amplificadoras de la enfermedad. A esto se añade una disminución de la frecuentación de las estructuras por miedo de la población o, en ocasiones, por falta de personal.
Han pedido que las cargas administrativas o los cierres fronterizos no obstaculicen la respuesta. ¿Existe un riesgo real y actual de que la burocracia internacional o regional retrase la llegada de material crítico y personal de refuerzo al este de la RDC?
La burocracia siempre puede ser una barrera por la respuesta. Por el momento organizaciones como Médicos Sin Fronteras no estamos encontrando barreras adicionales a las habituales para la importación de materiales y equipamientos y la entrada de personal se puede realizar de manera relativamente ágil. En este caso, una de las barreras burocráticas que vemos es la imposición de cuarentena al personal de respuesta. Aunque la normativa ahora está cambiando, las autoridades congoleñas llegaron a imponer 21 días de cuarentena en el país a todos los actores de la respuesta. Esto, además de no estar muy justificado clínicamente, conlleva que el tiempo disponible para los actores se reduce mucho, y es una gran barrera para asegurar los efectivos necesarios y de manera eficiente. Además, muchos países han prohibido la entrada de personas procedente de la RDC incluso a sus nacionales y esto reduce en la disponibilidad de personal para apoyar la respuesta, ya que el personal congoleño es insuficiente en muchos casos.
A pesar del dramático índice de mortalidad, sus equipos han logrado la recuperación de más de 280 pacientes. ¿Qué protocolos de tratamiento y medidas de soporte vital intensivo están marcando la diferencia en esos casos de éxito?
Para Virus de Bundibugyo, de momento el tratamiento disponible es el tratamiento sintomático. Por eso la esperanza de supervivencia aumenta si hay acceso a cuidado más intensivos. También desde hace ya unas semanas han comenzado a utilizarse tratamientos experimentales tanto dentro de protocolo MEURI 1 (Uso de Emergencia Monitoreado de Intervenciones No Registradas y Experimentales) formando parte de ensayos clínicos y esperamos que esto redunde en una menor letalidad en un futuro próximo.
¿Qué recursos sanitarios (humanos, farmacológicos, de laboratorio) echan más en falta ahora mismo y qué papel específico exigen a la comunidad internacional y a países como España?
La envergadura de la epidemia en la RDC requiere un esfuerzo enorme tanto por parte de las autoridades congolesas como por parte de la comunidad internacional. Hace falta inversión económica, y apoyo para garantizar que todos los pilares de la intervención funcionen en todas las áreas afectadas (tratamiento laboratorio, vigilancia, entierros, coordinación, etc.). Es necesario que todos trabajemos en colaboración con las poblaciones para que entendamos cómo viven en la enfermedad y cuál es la mejor manera de diseñar la respuesta para que genere cooperación en los esfuerzos en lugar de rechazo. Los ensayos clínicos que se están realizando son prometedores, pero la comunidad internacional tiene que garantizar que si los tratamientos se muestran efectivos sean accesibles en cantidad y en precio en el futuro.