La prevención de administración de medicamentos a un paciente equivocado es una de las principales prioridades. El Ministerio de Sanidad analiza este asunto en uno de sus últimos informes, titulado Programa de prácticas prioritarias para la seguridad en el uso de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud. El documento desglosa las principales indicaciones del organismo sanitario destinadas tanto a profesionales como a los centros sanitarios, aunque hace especial hincapié en la necesidad de exigir al menos dos identificadores para evitar errores de medicación en los hospitales.

El texto nace con una meta. Tal y como queda establecido en el informe emitido por el organismo sanitario, el objetivo es "promover en el SNS la implantación coordinada de prácticas seguras prioritarias en el uso de los medicamentos, para prevenir incidentes con potencial de causar daño grave a los pacientes". Para ello, el Ministerio ha contado con la participación de profesionales de distintas especialidades y servicios de centros hospitalarios y de investigación, así como del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España); de representantes de la cartera ministerial y de portavoces de las 17 comunidades y ciudades autónomas.

La fórmula para evitar errores de medicación en hospitales

Ese trabajo en equipo es el que plasma sus resultados en este informe del Ministerio de Sanidad. Precisamente, uno de los apartados principales del documento se centra en la prevención de la administración de medicamentos a un paciente equivocado. Así, el organismo dirigido por Mónica García hace un llamamiento a "garantizar la verificación sistemática de la identidad del paciente, utilizando al menos dos identificadores inequívocos, a lo largo de todo el proceso de utilización de los medicamentos".

Esta es la exigencia que pone sobre la mesa el departamento sanitario. Si bien, profundiza al detalle en el asunto. "Los errores de medicación asociados a la identificación incorrecta de los pacientes se encuentran entre los incidentes de seguridad más frecuentes en la práctica asistencial", detalla el informe. Y añade que estas equivocaciones "pueden tener consecuencias graves, especialmente cuando los medicamentos implicados son de alto riesgo o se administran a pacientes vulnerables".

Aunque Sanidad admite que estos errores pueden darse en cualquier "etapa del circuito de utilización de medicamentos", la realidad es que "ocurren con mayor frecuencia en el momento de administración". Partiendo de esa base, el Ministerio resume que la causa principal "radica en la falta de comprobación adecuada de los datos identificativos del paciente y de su correspondencia con la medicación en el momento de proporcionar la asistencia".

El informe también hace alusión a otros factores como la falta de estandarización de los procedimientos de identificación, la prescripción o preparación para más de un paciente de forma simultánea, las interrupciones frecuentes y la elevada carga asistencial. "Los sistemas de notificación de incidentes continúan registrando numerosos errores de medicación relacionados con una identificación incorrecta de los pacientes, lo que pone de manifiesto que los procedimientos de identificación no siempre se aplican de forma sistemática en la práctica clínica. Por ello, resulta necesario continuar promoviendo la implantación de procedimientos estandarizados de identificación, con el fin de reducir el riesgo de que se produzcan este tipo de errores", resume el documento.

Sanidad incide así en sus recomendaciones para evitar estos errores de medicación en hospitales. Por un lado, en referencia al papel de los centros sanitarios, el Ministerio despliega cuatros consejos:

• Establecer un procedimiento para la identificación de los pacientes que precisen del uso de al menos dos identificadores antes de prescribir, preparar, dispensar o administrar medicamentos. A su vez, fomentar que los profesionales sanitarios los utilicen. En este sentido, la cartera ministerial menciona que estos ítems no deben ser el número de habitación o la cama del paciente, y pone varios ejemplos, como incluir nombre completo y fecha de nacimiento, o nombre completo y número de historia clínica.
• Implantar el uso de pulseras identificativas o, por otro lado, de un sistema automatizado de verificación de cara a garantizar una identificación correcta en todas las unidades asistenciales.
• Reforzar los procedimientos de identificación en neonatos a través de identificadores específicos (como el nombre de la madre y, en caso de partos múltiples, orden de nacimiento) y, siempre que sea posible, doble pulsera identificativa, así como con la participación activa de sus familiares o cuidadores.
• Mantener un seguimiento periódico del cumplimiento del procedimiento de identificación del paciente en el centro.

El informe también tiene sus propias recomendaciones para los profesionales sanitarios. Así, se hace alusión a tres:

• Comprobar la identidad del paciente antes de prescribir, preparar o administrar un medicamento, verificando los identificadores establecidos previamente.
• Antes de administrar el fármaco, ser consciente de la necesidad de confirmar la concordancia entre la identidad del paciente, la prescripción y realizar el registro del suministro de la dosis en cuestión.
• Promover la participación entre los pacientes y sus familiares para que verifiquen su correcta identificación.

En definitiva, este informe del Ministerio de Sanidad supone un paso decisivo para transformar las recomendaciones de seguridad en prácticas homogéneas en toda la red asistencial del SNS. Y, para ello, hace hincapié en la necesidad de integrar dos identificadores para evitar errores de medicación en los hospitales.