Las enfermedades y trastornos relacionados con el suelo pélvico son muchas veces normalizados. Momentos como el posparto pueden acarrear ciertas molestias o dificultades a tratar con respecto a esta zona que, bajo mal funcionamiento, puede acarrear consecuencias graves que acaben afectando a la vida de la paciente.
Para llevar a cabo un tratamiento y seguimiento de estos padecimientos, los expertos coinciden en que no solo es fundamental la figura de un ginecólogo, sino que también entra en juego el trabajo del fisioterapeuta especializado en suelo pélvico, una labor que a veces se ha visto invisibilizada ante la falta de información que, en ocasiones, las mujeres tienen sobre sus propios diagnósticos y cuidados. Para esas mujeres que no han vivido un parto, el tratamiento del suelo pélvico también es imprescindible. Problemas en las relaciones sexuales, pérdidas de orina o baja musculatura son solo algunas de las afecciones que la paciente puede percibir en relación a esta zona del cuerpo.
Entre todas estas alteraciones, la incontinencia urinaria sigue siendo una de las que más condiciona el día a día de las pacientes y, al mismo tiempo, una de las que más cuesta verbalizar en consulta. Preguntar por estos síntomas, identificar qué hay detrás de cada caso y determinar cuándo es necesario recurrir a otros especialistas se convierte así en una parte esencial del abordaje del suelo pélvico, según el colectivo ginecológico.
Una pregunta que todavía cuesta hacer
Las pérdidas de orina siguen siendo un problema que muchas mujeres incorporan a su vida cotidiana hasta el punto de limitar sus planes, sus viajes o incluso su forma de vestir. Las ginecólogas Raquel Oliva, especialista en Ginecología y presidenta de la Sección de asistencia privada de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), y Marisa Sánchez Ferrer, jefa de Sección de Ginecología en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca y catedrática de la Universidad de Murcia, defienden la necesidad de preguntar de forma activa por estos síntomas durante las revisiones ginecológicas y de abordar el suelo pélvico desde una perspectiva multidisciplinar.
Raquel Oliva, ginecóloga y presidenta de la Sección de asistencia privada de la SEGO
La pérdida de orina puede llegar a condicionar decisiones aparentemente cotidianas. "Raquel, yo no me puedo aguantar", cuenta Oliva que le dicen algunas pacientes en consulta. Muchas otras mujeres se ven obligadas a planificar su vida y sus desplazamientos en función de la posibilidad de encontrar un baño. "No puedo irme de viaje con mis amigas porque me preocupa que el autobús no haga paradas para que yo pueda hacer pis", relata.
La ginecóloga Sánchez Ferrer coincide en que se trata de una patología que muchas veces permanece infradiagnosticada. La vergüenza y el estigma hacen que algunas mujeres prefieran callar o limitar su vida antes que pedir ayuda. "No saben que tiene solución", señala. Por eso considera fundamental que el profesional pregunte directamente, incluso cuando el motivo inicial de la consulta sea otro.
“Nunca debemos decirles que esto es normal”
Hablar de este problema no siempre resulta sencillo. Sánchez Ferrer explica que para una paciente puede ser mucho más fácil consultar por un sangrado que por una pérdida de orina, especialmente cuando acude acompañada. De ahí que las ginecólogas defiendan incluir esta cuestión dentro de la entrevista previa (o anamnesis) habitual a la paciente.
Cuando se pregunta directamente, muchas pacientes reconocen que sí tienen pérdidas. "Bueno, no venía por esto, pero ahora que lo dices es que es verdad que me pasa", ejemplifica la ginecóloga.
Dejar de normalizar los síntomas
El problema, según ambas especialistas, es que esa situación se ha integrado en la vida de muchas mujeres como si fuera inevitable. Sin embargo, Sánchez Ferrer insiste en que "nunca debemos decirles que esto es normal". Desde su perspectiva, cualquier pérdida involuntaria de orina debe considerarse incontinencia y puede ser tratada.
Oliva además añade que "las mujeres normalizamos tantas cosas, incluido el no poder contener la orina", que menciona la importancia de sacar este problema a la conversación por parte de los profesionales, ya que muchas pacientes no acuden a consulta específicamente por él.
Rafael Vicetto, fisioterapeuta de la Agrupación Española de Diástasis Abdominal y con una clínica en Madrid, Fisioterapia Vicetto, coincide con las ginecólogas en la necesidad de dejar de normalizar determinados síntomas. "Desgraciadamente sí que estamos normalizando muchas cosas a nivel del suelo pélvico", apunta. Pérdidas de orina, dolor, sensación de presión vaginal o molestias durante las relaciones pueden aparecer después del parto, pero no deberían asumirse como una consecuencia inevitable de la edad o de la maternidad. "No debemos de normalizar este tipo de síntomas, no tenemos que entender que los problemas de suelo pélvico se te van a pasar o que debas asumirlos porque tengas cierta edad", recalca.
Tipos de incontinencia y cómo tratarlos
Frente a la idea de que para detectar una pérdida de orina son necesarias numerosas pruebas, Oliva apunta que, en la mayoría de los casos, el diagnóstico puede realizarse mediante una buena historia clínica y una exploración física dirigida.
"Algunas personas piensan que necesitamos pruebas complementarias para diagnosticar una incontinencia, pero este pensamiento no es correcto", afirma. Existen pruebas específicas, como la urodinamia, una prueba médica funcional que evalúa cómo la vejiga, la uretra y los esfínteres almacenan y eliminan la orina, pero la especialista señala que solo son necesarias en un número reducido de mujeres.
Sánchez Ferrer añade que el diagnóstico es fundamentalmente clínico. A partir de ahí, explica, es necesario determinar qué tipo de incontinencia presenta cada paciente, porque no todas responden al mismo mecanismo ni requieren el mismo tratamiento.
María Luisa Sánchez Ferrer, ginecóloga, en una consulta de la Unidad de Suelo Pélvico del Hospital Virgen de la Arrixaca
Con respecto a la diferencia de tratamientos, estos se ajustan a los distintos tipos de incontinencia urinaria, que se clasifican principalmente entre incontinencia urinaria de esfuerzo y la de urgencia.
La ginecóloga explica que la primera aparece cuando una actividad física provoca la pérdida de orina. Puede suceder durante un esfuerzo importante, pero también ante acciones mucho más leves. "A veces simplemente el hecho de hablar o de gritar puede desencadenar una incontinencia", explica Sánchez Ferrer. En otros casos, la paciente puede notar escapes únicamente al practicar una actividad deportiva.
En este tipo de pérdida de orina, el suelo pélvico desempeña un papel fundamental. La especialista utiliza una comparación con una manguera para explicar el mecanismo: si esta se pisa sobre un suelo firme, el chorro puede cortarse; si se hace sobre arena, el soporte no es suficiente. En la incontinencia de esfuerzo, explica, lo que falla es precisamente el soporte de la uretra. Por eso, el tratamiento inicial pasa por la rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico.
“Muchas pacientes modifican hasta su forma de vestir”
No basta, sin embargo, con decirle a una paciente que contraiga la musculatura. Sánchez Ferrer señala que el músculo elevador del ano, que es el que se busca fortalecer, no se contrae con la misma facilidad que un bíceps.
Por ello, las especialistas destacan el papel de los fisioterapeutas y rehabilitadores especializados en suelo pélvico. El entrenamiento puede apoyarse en técnicas como el biofeedback, que permite a la paciente aprender a identificar y realizar correctamente las contracciones.
Entre las nuevas herramientas que también pueden complementar esta rehabilitación se encuentra la llamada “silla de suelo pélvico”, un dispositivo basado en energía electromagnética focalizada de alta intensidad que provoca contracciones similares a los ejercicios de Kegel. En esta silla, la paciente permanece vestida durante la sesión, lo que puede resultar un alivio para aquellas mujeres que se sienten incómodas con técnicas que implican una manipulación de la zona. Se trata de una terapia innovadora, aunque todavía faltan estudios con un mayor número de pacientes y evidencia más sólida. Actúa especialmente en mujeres que tienen dificultades para identificar o contraer correctamente esta musculatura, siempre como complemento del trabajo con el fisioterapeuta y de los ejercicios realizados en casa.
El trabajo no termina cuando se consigue mejorar el tono muscular. "Esto es como ir a un gimnasio", explica Sánchez Ferrer. El ejercicio debe mantenerse en el tiempo porque, si se abandona, el músculo vuelve a perder tono y este problema puede reaparecer.
La segunda modalidad es la incontinencia urinaria de urgencia. En este caso, la pérdida aparece después de una necesidad repentina e imperiosa de acudir al baño. Algunas pacientes llegan a modificar incluso su forma de vestir porque no tienen tiempo suficiente para llegar al aseo. "Yo ya no puedo llevar pantalones porque no me da tiempo a desabrocharme, tengo que ir siempre con falda", cuenta la ginecóloga que le dicen algunas mujeres.
También en estos casos puede utilizarse la rehabilitación del suelo pélvico, aunque existen además tratamientos médicos. Sánchez Ferrer explica que algunos fármacos actúan inhibiendo la contracción del músculo de la vejiga. Sin embargo, señala que la respuesta no es alta en todos los casos y que, cuando funcionan, se trata de tratamientos continuados.
El papel del ginecólogo: mirar más allá de la incontinencia
Para Oliva, el abordaje no debe limitarse a tratar el síntoma por el que consulta la paciente. El ginecólogo puede realizar el diagnóstico y, a partir de ahí, trabajar junto a otros profesionales.
"Nosotros promovemos el tratamiento en equipo", resume. En ese abordaje pueden participar médicos y fisioterapeutas especializados en suelo pélvico, cada uno desde su ámbito.
Además, la exploración ginecológica puede permitir detectar otros problemas relacionados. Sánchez Ferrer señala que algunas mujeres con fuga de orina presentan también prolapsos de órganos pélvicos, es decir, un descenso de los genitales a través de la vagina. Ambas situaciones pueden compartir como origen la debilidad de la musculatura del suelo pélvico.
Por eso, la especialista considera que el ginecólogo puede ofrecer una visión global de la paciente y detectar alteraciones incluso antes de que produzcan síntomas.
El seguimiento del suelo pélvico no tiene por qué comenzar cuando aparece la incontinencia. Sánchez Ferrer recuerda que los primeros síntomas pueden aparecer incluso antes de la menopausia y que el embarazo es uno de los momentos que puede influir en el riesgo posterior.
Desde la consulta ginecológica se puede intervenir durante las diferentes etapas: antes del embarazo, durante la gestación y después del parto. Oliva explica que, en su práctica, suelen ofrecer rehabilitación del suelo pélvico después del parto incluso de forma preventiva, aunque la mujer no presente incontinencia.
La idea es que el abordaje no se limite a reparar un problema cuando ya se ha establecido, sino que también permita actuar sobre factores relacionados con su aparición y evolución.
Cuando el tratamiento necesita varios especialistas
El tratar el suelo pélvico no termina necesariamente en la consulta del ginecólogo. Las especialistas defienden un tratamiento multidisciplinar en el que cada profesional aporte su conocimiento, especialmente cuando la paciente no responde al tratamiento inicial o presenta otras alteraciones asociadas. En este equipo, el fisioterapeuta especializado en suelo pélvico tiene un papel específico, tanto en la recuperación como en la prevención de determinadas disfunciones.
Vicetto explica que las unidades de suelo pélvico realizan una fisioterapia específica para mejorar síntomas como la incontinencia urinaria o el dolor. Su trabajo cobra especial importancia durante el embarazo y el posparto, etapas en las que pueden aparecer problemas como dolor abdominal y lumbar o diástasis abdominal. Pero el tratamiento no se limita a las mujeres que han sido madres. "Tenemos muchas mujeres también en consulta que no han tenido hijos y tienen afectación del suelo pélvico", señala. Algunas presentan pérdidas de orina al hacer deporte o dolor durante las relaciones, problemas que pueden estar relacionados con una excesiva contracción de la musculatura.
Rafael Vicetto, fisioterapeuta de la Agrupación Española de Diástasis Abdominal
Por eso, antes de intervenir, el fisioterapeuta realiza una valoración para determinar qué ocurre en cada caso. "Las necesidades de cada paciente son únicas y deben ser personalizadas", afirma Vicetto. El estudio puede incluir una ecografía del suelo pélvico y del abdomen, que permite realizar una valoración funcional y decidir hacia dónde enfocar el tratamiento. No todas las mujeres presentan la misma alteración: mientras unas tienen un exceso de tono y contracción, otras presentan debilidad muscular y sufren pérdidas de orina al reír o toser.
Esta valoración también permite entender el suelo pélvico como parte de un conjunto. Según explica Vicetto, el diafragma, el abdomen, la columna y la pelvis mantienen una relación directa con esta zona, por lo que una alteración en alguna de estas estructuras puede terminar afectándola. El fisioterapeuta pone como ejemplo la diástasis abdominal, que puede modificar la gestión de las presiones dentro del abdomen y repercutir sobre el suelo pélvico al toser, levantar peso o hacer ejercicio. Por ello, ante este tipo de alteraciones considera necesario valorar "la globalidad" de la paciente.
Finalmente, el fisioterapeuta aclara que su trabajo es esencial para el trato del suelo pélvico, pero que este no sustituye al seguimiento ginecológico, sino que forma parte de un abordaje en el que ambos profesionales pueden colaborar. Vicetto lo resume así: "El fisio no sustituye al ginecólogo ni el ginecólogo sustituye al fisio, sino que nos podemos ayudar entre nosotros". Una colaboración que permite abordar el problema desde distintas perspectivas y ofrecer a cada paciente un tratamiento ajustado a sus necesidades.