Gestión clínica. ¿Moda o necesidad?

Parece que en 2013 decir que se va a hacer Gestión Clínica es el fetiche de moda de cualquier Consejería de Salud que se precie. Pero aclaremos conceptos: no siempre hablamos de lo mismo y los niveles de gestión clínica pueden ser muy distintos.

Por ejemplo en una EBA de atención primaria se hace gestión clínica por necesidad intrínseca del modelo. No es necesario estimularla o potenciarla, ya que allí el profesional es el copropietario y copartícipe de la gestión con otros compañeros, por lo tanto es necesario e inevitable que gestione la consulta, los recursos y sobre todo la indicación y la adecuación de la práctica clínica en sus aspectos diagnóstico y terapéutico.

La Gestión Clínica más completa se da cuando el equipo tiene asignados unos recursos, con un presupuesto real del que puede disponer materialmente y con esos recursos, gestionándolos y con cierto riesgo, tiene que ofrecer unos servicios sanitarios a la población.

En el caso de centros sanitarios públicos sin personalidad jurídica propia (los centros públicos clásicos de toda la vida y más numerosos), en sentido estricto es imposible legalmente que una unidad, servicio o área de gestión clínica pueda gestionar realmente recursos, en el sentido de decidir libremente sobre recursos humanos y materiales, ya que realmente no es gestor ni propietario de un presupuesto o recursos económicos descentralizados. Su presupuesto es virtual. Nunca pueden manejar dinero real, ni tienen capacidad para decidir las contrataciones del servicio, que están reguladas por la reglas de la función pública. En este entorno de trabajo tradicional y burocrático, el facultativo médico sí puede decidir las pruebas diagnósticas y la terapias (farmacológicas o no) que debe recibir el enfermo. Evidentemente esto no es poco, ni mucho menos, sino que es lo más importante, el verdadero nudo gordiano de la gestión clínica. De nada vale tener un presupuesto con dinero real y capacidad para gestionarlo si luego la indicación diagnóstica y/o terapéutica es inadecuada.

Desde el primer momento que un médico o cualquier otro profesional entra a trabajar en el sistema sanitario público debería hacer gestión clínica, en el sentido de ajustar la indicación a lo mejor para el paciente, pero teniendo en cuenta el coste, ya que lo pagamos todos. Es decir usar la terapia que sea más efectiva y segura al menor coste. Y por supuesto ajustar la indicación. Preguntarse: ¿es realmente necesaria esa prueba, ese tratamiento o ese ingreso? La mayoría de nuestras intervenciones no son inocuas, sino que tienen efectos adversos. La seguridad del paciente se beneficia muchísimo de una práctica clínica prudente y ponderada que tenga siempre en cuenta el balance beneficio/riesgo de sus intervenciones.

Pero precisamente conseguir que la actuación del profesional sea la más coste-eficiente y la de mejor balance beneficio-riesgo es lo más difícil de hacer y de medir, por varios motivos:

- El estado de la ciencia y los precios de las intervenciones y fármacos varían con rapidez por lo que mantenerse actualizado en cuanto al mejor coste efectividad y balance beneficio-riesgo requiere una información continua, que deben ofrecer de manera ideal los servicios centrales de las Consejerías de Sanidad a sus profesionales, pero que frecuentemente no se hace.

- No siempre hay incentivos potentes excepto la ética profesional para indicar lo más ponderado. Hasta ahora se ha evaluado escasamente la indicación y no se ha premiado la indicación más coste-eficiente y de mejor balance beneficio-riesgo. La tendencia a usar lo último, lo más novedoso, y la medicina defensiva son incentivos, a veces potentes, que van en contra de la indicación prudente y coste-efectiva.

- Además es difícil evaluar la indicación objetivamente. Hay consensos de expertos, basados en estudios y meta-análisis, pero cualquier facultativo puede argumentar sus decisiones particulares. Medir las variaciones en la práctica clínica entre facultativos y servicios ayuda y da transparencia, pero a veces encona los ánimos y refuerza posturas negativas simplemente por reacción. Otras veces cuando la evaluación no es muy precisa o afinada, se comenten errores de evaluación que desincentivan, si el profesional se siente injustamente tratado o si se ponen objetivos imposibles.

Así pues la gestión clínica ética y responsable con el enfermo pero también con la sociedad sería lo ideal. Sin embargo es complicada de conseguir e incentivar. Por eso muchos proyectos de gestión clínica no dejan de ser brindis al sol o una buena coartada cuando en realidad no va a cambiar casi nada de la organización sanitaria. Queda muy bien decir que se va ha hacer más Gestión Clínica y no sienta mal a casi nadie.

Los profesionales piensan: a lo mejor así tengo más independencia, libertad, participación en la gestión, poder e incentivos.

Los sindicatos piensan: eso no supone cambiar la organización, así que seguiremos siendo estatutarios/funcionarios que es lo que interesa básicamente.

El gestor piensa: así quizá el profesional estará más colaborador y se controlarán mejor los costes y habrá mejor indicación y eficiencia.

El político piensa: así los mantengo ocupados y no me tacharán de privatizador y quedaré bien con todos.

Y el paciente pues mientras le den la mejor asistencia posible pasa bastante de estos dilemas. A no ser que alguien se encargue de decirle que si cambian las cosas será a peor para él. Y en este caso nadie se lo dirá porque todos estamos de acuerdo en que la gestión clínica es buena.

En los centros públicos puramente administrativos manejar presupuestos ficticios o virtuales puede ayudar a que el profesional conozca el coste de lo que hace y se implique más con el factor eficiencia y quiera mejorarla, aunque no siempre ocurre.

En los centros con personalidad jurídica propia (EBAS, Fundaciones, Consorcios, Concesiones, Empresas Públicas), la implicación en la eficiencia suele ser mayor por cuestión de supervivencia. Además pueden gestionar realmente sus recursos, y con el dinero que manejan tienen que decidir cómo lo invierten, a quién contratan y dónde priorizar. Pero precisamente estos últimos centros son los que menos publicitan que hacen gestión clínica, ya que la llevan haciendo casi siempre. Es en la gestión administrativa pública tradicional, burocrática, donde el profesional se suele sentir alienado y como una pieza más del engranaje con la que no se cuenta, y donde el gestor siente que ni gestiona ni manda, y el político que no controla y que allí todos están mosqueados, desmotivados y cabreados, donde se necesita decir que se va a hacer algo, que algo va a cambiar y que eso nos va a salvar, sin cambiar casi nada la organización, manteniendo el régimen jurídico del personal y bajo el paraguas de extrema seguridad garantista de la Función Pública; y ese algo es la Gestión Clínica.