El presente trabajo analiza las causas estructurales de la crisis que enfrenta el sistema sanitario chileno, demostrando que sus problemas asistenciales no se pueden atribuir exclusivamente a una escasez de recursos financieros, sino a fallas fundamentales en su diseño institucional y en los incentivos económicos que lo rigen. Desde la perspectiva de la teoría económica, el autor expone cómo el modelo de planificación centralizada ha derivado en un deterioro de la productividad estatal, donde la imposibilidad del cálculo económico se traduce en el racionamiento de la atención mediante prolongadas listas de espera. Frente a este diagnóstico, el artículo delinea la orientación estratégica para un proceso de reforma de políticas públicas. Se concluye que la solución exige fortalecer el rol rector de la autoridad sanitaria, pero se debería abandonar el paradigma de un sistema único con población cautiva para transitar hacia un modelo que empodere al ciudadano. Para ello, la implementación de mecanismos de compensación de riesgos y una profunda integración de los servicios públicos y privados constituyen las herramientas ineludibles y así, avanzar hacia una mayor libertad de elección y evitar que los pacientes sigan siendo rehenes de la burocracia estatal.
La paradoja del contraste: excelencia clínica y burocracia
Como punto de partida, es imperativo reconocer los innegables éxitos históricos y el estándar de la medicina chilena, cuyo nivel es equiparable al de las naciones desarrolladas. El país cuenta con un excelente ecosistema médico, respaldado por un capital humano de buen nivel y especialistas formados en Estados Unidos y Europa. A esto se suma el aporte crucial del sector privado en la adopción de tecnología de vanguardia con equipamiento avanzado y sistemas de telemedicina y telediagnóstico que permiten superar la fragmentación geográfica del territorio nacional, así como una red municipalizada de Atención Primaria de Salud (APS) de amplia cobertura y una logística eficaz para sostener programas de vacunación de alcance universal.
Gracias a esta estructura, y con casi el 100% de la población bajo cobertura sanitaria, Chile exhibe hoy una mortalidad infantil inferior a 6 por cada 1.000 nacidos vivos y una esperanza de vida que lidera la región y supera el promedio de la OCDE. Cabe precisar, sin embargo, que estos indicadores sobresalientes son, en gran medida, fruto del modelo de economía liberal de las últimas décadas: la acumulación de capital, la erradicación de la pobreza extrema, el acceso al agua potable, el saneamiento urbano y las mejoras nutricionales. La sanidad ha sido beneficiaria directa de este progreso socioeconómico, no su motor principal.
La paradoja radica en que estos logros no se han traducido plenamente en un mayor bienestar para los pacientes, diluyéndose en la ineficiencia, la burocracia y la baja productividad de un sistema estatal con fallas operativas y un sistema privado agobiado por malas regulaciones. Esto se evidencia en la falta de oportunidad en la entrega de atenciones, las barreras para acceder a nuevas terapias o medicamentos de alto costo, la falta de libertad para elegir en sanidad y una preocupante incapacidad del Estado para implementar políticas efectivas que contengan el vertiginoso aumento de enfermedades crónicas no transmisibles derivadas de la obesidad, como el cáncer, la diabetes y la hipertensión.
La ilusión del monopolio benevolente
Contexto demográfico y primera reforma. Inmerso en una acelerada transición demográfica y epidemiológica, Chile enfrenta el encarecimiento natural de la medicina moderna, el progresivo envejecimiento de su población y el avance de patologías crónicas no transmisibles. Para hacer frente a esta carga, el país supera el promedio de la OCDE (9,3%) con un 10,5% de su PIB destinado a la atención sanitaria. Sin embargo, mientras un 6,2% del PIB corresponde al aporte fiscal y a las cotizaciones obligatorias, el porcentaje restante (4,3%) debe ser asumido directamente por los ciudadanos mediante copagos y gasto de bolsillo, especialmente en la adquisición de medicamentos.
La arquitectura del sistema, de inspiración "Beveridge", se erigió en la gran reforma de 1952 que creó la estructura centralizada del Servicio Nacional de Salud (SNS), modelo pionero en la región al replicar el diseño del National Health Service (NHS) británico.
La reforma institucional de 1980 y la asimetría del modelo mixto. La segunda transformación más significativa se ejecutó con la reforma de 1980, la cual separó las funciones del sistema: la rectoría quedó asignada al Ministerio de Salud; la función financiera, al Fondo Nacional de Salud (FONASA); y la operativa, descentralizada en la red de hospitales del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y en la Atención Primaria de Salud (APS) municipalizada. Esta reforma, además, eliminó la segregación histórica de los servicios sanitarios para obreros y empleados e introdujo las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) como seguros privados sustitutivos y regulados. El sistema privado casi inexistente a la sazón, experimentó un desarrolló sustancial, mientras que el sistema público acercó las decisiones a las regiones y comunidades y mejoró sus facultades operativas y mecanismos de financiamiento, sin alterar los beneficios a la población. El modelo sanitario ganó en inclusión, participación de la comunidad y eficiencia. La última reforma significativa en 2005 fue la creación del GES (Garantías Explícitas en Salud), que determinó un listado incremental de patologías que gozan de garantías explícitas de acceso, oportunidad, cobertura y calidad.
El sector privado y la eficiencia. Aunque las Isapres se concibieron para transferir riesgo y costos desde el Estado hacia el sector privado, se estableció una marcada asimetría económica: en el sistema estatal los trabajadores efectúan una cotización proporcional del 7% de sus ingresos (con un tope mensual aproximado de €233 independientemente del tamaño familiar), mientras que en el sistema privado la prima es capitada y ajustada por el riesgo etario de cada integrante del grupo familiar. A pesar de esta barrera económica, el modelo privado logró afiliar históricamente a un promedio del 20% de la población de mejor renta, oscilando hasta un 13% en sus momentos más complejos (hoy 2,6 millones de beneficiarios), impulsando el desarrollo de una infraestructura hospitalaria y ambulatoria moderna y de alta calidad. Además, dicha red privada se transformó en el refugio indispensable para que 8 millones beneficiarios del sistema estatal que no obtienen una respuesta oportuna o satisfactoria en la red pública del SNSS, obtengan una atención privada con una bonificación estatal mediante un voucher (alrededor de 20% en hospitalario y 50% en ambulatorio) a través de FONASA, aunque eso les genere a los pacientes un alto copago de bolsillo.
Productividad estatal y aumento presupuestario. El actual gobierno enfrenta el desafío del deterioro de la eficiencia y productividad del sistema público. Por décadas, la política asumió que las deficiencias operativas se resolverían inyectando más recursos a la oferta sanitaria estatal, pero ignoró criterios de calidad, productividad y medición de desempeño. Las cifras exponen el error de este enfoque: durante los últimos veinte años el presupuesto estatal creció un 420% en términos reales y se contrataron casi 80.000 nuevos funcionarios, logrando que el gasto per cápita público casi alcanzara la paridad con el privado. Sin embargo, este gasto no se tradujo en una mejor atención y más oportuna. Estudios de la Universidad Andrés Bello y de la Comisión Nacional de Productividad revelan que la productividad se desplomó un 30,6% en una década, cayendo de 34,4 atenciones anuales por trabajador en 2010 a solo 23,8 en 2019. Sin incentivos de mercado ni indicadores clave de desempeño (KPI), la burocracia estatal se expandió mientras la producción sanitaria efectiva se contrajo. La brecha de eficiencia entre ambos sectores es categórica: en 2024, los prestadores privados ejecutaron el 53,3% de todas las intervenciones quirúrgicas del país, operando con apenas el 39% de los pabellones quirúrgicos y el 20% de las camas hospitalarias totales de Chile.
Prevención y la salud pública. Este inmovilismo institucional no solo afecta la atención hospitalaria, sino que se extiende a la gestión preventiva de la salud pública. Un claro ejemplo de lo errada de las políticas públicas en contener el avance del síndrome metabólico es el comportamiento de la diabetes: la prevalencia en la población adulta se duplicó en catorce años, pasando de un 6,3% en la Encuesta Nacional de Salud de 2003 a un 12,3% en la medición de 2017, consolidando una severa crisis sanitaria y una pesada carga financiera para el país.
Bajas médicas temporales. Las licencias médicas en Chile (bajas médicas) sufren un descontrol que drena recursos vitales del sistema de salud tanto público como privado. Este beneficio aumentó de US$833 millones en 2014 a US$2.444 millones en 2023. Tal incremento, sin justificación epidemiológica, evidencia un fraude sistemático y un relajo moral generalizado, donde el abuso se asume como un derecho ante la grave negligencia en los controles estatales. Prueba innegable de esto son los casi 40.000 funcionarios públicos que viajaron al extranjero estando con licencia entre 2023 y 2024, además de profesionales médicos sorprendidos atendiendo pacientes privados mientras cumplían su supuesto reposo. Un análisis más amplio nos demuestra que la tasa de uso de licencias médicas en la década de los 2010-2020 duplica a la de la década de los años 90 sin que exista una explicación epidemiológica que lo justifique, desafío ineludible para el actual gobierno.
El ciudadano cautivo y el racionamiento del servicio
La existencia del aseguramiento privado mediante las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) que ayudó históricamente a descomprimir al Estado, ha sido objeto de un sostenido asedio político, legislativo y judicial. Esta embestida si bien no alcanzó a quebrar el sistema, logró reducir la participación del aseguramiento privado del 25% en 1997 a cerca del 13% en la actualidad (2,6 millones de beneficiarios).
Desde una perspectiva política miope, el traspaso de más de 1,5 millones de afiliados a FONASA durante los dos últimos años -equivalente al 9% de su población beneficiaria- se presenta como un triunfo. En términos de eficiencia sistémica, es una catástrofe que tensiona más a los prestadores, aumenta el gasto público y somete aún más a la población a una situación de cautiverio. Al carecer de adecuados sistemas de control e indicadores de rendimiento, el prestador estatal recurre al mecanismo más perverso de racionamiento: el tiempo. Obligar a los ciudadanos a ingresar a listas de espera que acumulan 2,6 millones de personas aguardando consultas de especialidad (263 día mediana de espera) y más de 390.000 pacientes esperando cirugías (294 días mediana de espera), constituye un "impuesto oculto" pagado con sufrimiento y deterioro clínico, sin perjuicio de los mayores costos futuros para el Estado. El actual Gobierno ha declarado alerta sanitaria oncológica y se encuentra realizando un esfuerzo especial para disminuir radicalmente las listas de espera y a mejorar el acceso a los tratamientos de cáncer -pero en mi opinión tales esfuerzos que evidentemente son oportunos y necesarios y ya están cumpliendo sus objetivos- no son la solución definitiva a un problema que probablemente se repetirá pues tiene una origen estructural.
La solución estructural: Colaboración Público-Privada Para viabilizar un sistema sanitario de alto desempeño, se debe avanzar en un proceso de larga escala que permita invertir su lógica de financiamiento. El Estado debe concentrarse especialmente en su rol rector, de vigilancia sanitaria y financiador mediante mecanismos de compensación ajustados por riesgo e ingresos de las personas. Esto implica dotar a los ciudadanos de primas (cápitas) que les permita dirigirlas libremente al asegurador o prestador de su preferencia, obligando a las instituciones públicas y privadas a transparentar sus obligaciones y a competir por la calidad de sus resultados y gestión clínica. Por cierto, siempre el Estado tendrá un rol insustituible para cubrir aquellas áreas que por razones estratégicas, geográficas, epidemiológicas o las que se definan, deba proveer servicios directamente.
Lo anterior, que parece ideológico, es puro pragmatismo. A mediados de 2026 en Madrid, Alan Milburn, ex secretario de salud del gobierno laborista de Tony Blair, hoy figura clave el plan de reforma a diez años del NHS, puso especial énfasis en la soberanía del paciente. Milburn defendió que “el paciente pueda elegir su sanidad, no la que le diga el Estado o su médico” señalando que se debe romper el monopolio estatal de la provisión. En su visión, el Estado debe garantizar el acceso universal y la financiación pública de la sanidad; aplicar criterios prospectivos mediante ensayos genómicos para anticiparse y contener los gastos, pero no monopolizar la prestación del servicio. Por ello, defendió la necesidad de otorgar libertad de elección real a los ciudadanos, permitiéndoles optar entre diferentes centros sanitarios o modelos de gestión, sean públicos o privados. Otorgar mayor libertad a los ciudadanos es la herramienta que obliga a los hospitales a competir por ofrecer menores tiempos de espera, mayor calidad asistencial y un trato más humanizado.
Sin duda la visión de Milburn debería flexibilizar posiciones ideológicas que defienden la provisión estatal de servicios como un fin en sí mismo. Un esquema vigoroso de colaboración público-privada permitiría al Estado aprovechar de manera inmediata la capacidad instalada, la agilidad administrativa y la infraestructura de los seguros y los prestadores públicos y privados. Para evitar distorsiones de mercado, posiciones dominantes, riesgo moral y selección adversa, el modelo requiere un estricto mecanismo de compensación de riesgos, métricas adecuadas para el control y una regulación flexible que promueva incentivos hacia la contención de costos y la medicina predictiva y preventiva.
Conclusión
Es necesario superar este escenario como una auténtica obligación país. Corresponde a este y a los futuros gobiernos asumir la responsabilidad de trascender las ideologías y la defensa corporativa de las instituciones por sobre las necesidades de las personas. Chile requiere construir un consenso técnico y político para articular un plan de reforma a 10 años que otorgue certeza, sustentabilidad y continuidad al sistema sanitario.
Bajo ese plan de reforma el Ministerio de Salud debe consolidar y fortalecer su función rectora, reguladora, de vigilancia epidemiológica y de garantía del financiamiento público universal, pero superando de forma definitiva el monopolio estatal de la provisión y el dogma del aseguramiento forzoso en una sola institución pública. Sin desconocer el actual esfuerzo del Gobierno, se debe transitar hacia un modelo permanente, competitivo y flexible para integrar de manera eficiente el know how, la infraestructura y la capacidad resolutiva de las redes pública y privada. En ese marco, garantizar una efectiva libertad de elección no constituye un postulado ideológico, sino un imperativo de eficiencia microeconómica y un deber moral. Otorgar al ciudadano el control sobre sus decisiones de salud elimina la condición de población cautiva y obliga a los seguros y prestadores a competir por la reducción de los tiempos de espera, la excelencia médica y la calidad humana. Solo devolviendo la soberanía al paciente será posible asegurar que la asistencia sanitaria llegue con dignidad y oportunidad a quienes más la necesitan.
Grafico realizado a partir de datos aportados por Rafael Caviedes.
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Referencias Bibliográficas
1. Instituto Nacional de Estadísticas (INE) - Demografía y Población: https://www.ine.gob.cl/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/demografia
2. Fondo Nacional de Salud (FONASA): https://www.fonasa.gob.cl
3. Superintendencia de Salud - Estadísticas: https://www.superdesalud.gob.cl/publicaciones-y-estadisticas/
4. OECD Health Data - Chile: https://www.oecd.org/en/countries/chile.html
5. Lenz, R. et al. "Efficiency and Productivity of the Chilean Public Health System". Universidad Andrés Bello:https://researchers.unab.cl/es/publications/efficiency-and-productivity-of-the-chilean-public-health-system-b/
6. Comisión Nacional de Productividad. Informe Final - Eficiencia en Pabellones y priorización de pacientes para cirugía electiva: https://es.scribd.com/document/684346188/INFORME-FINAL-Eficiencia-en-Pabellones-y-priorizacion-de-pacientes-para-cirugia-electiva-enero-2020-3
7. Entrevista a Alan Milburn https://ignacioriesgo.es/entrevista-con-alan-milburn-el-paciente-debe-elegir-su-sanidad-no-la-que-digan-el-estado-o-su-medico/
8. Superintendencia de Seguridad Social. Informes de Licencias Médicas https://www.suseso.gob.cl/607/w3-propertyvalue-10361.html
9. Dimensionamiento del sector salud en Chile. Clínicas de Chile 2024. https://www.clinicasdechile.cl/wp-content/uploads/2025/12/Dimensionamiento-del-Sector-Salud-en-Chile-–-Cifras-a-2024.pdf
10. Revista Médica de Chile. Comorbilidad Obesidad y Tabaquismo. Análisis de Encuesta Nacional de Salud https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872024000100008 https://es.scribd.com/document/513889030/CHILE-MINSAL-Minuta-Segunda-Entrega-de-Resultados-ENS-DEPTO-EPIDEMIOLOGIA