El deber de no hacer y el valor de decir "no lo sé"

"La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad". William Osler (1)

La prensa se ha hecho eco estos días de la que sería la primera querella presentada en España por un presunto diagnóstico erróneo de enfermedad de Lyme (2). Según la información publicada, un paciente con síntomas persistentes habría recibido un diagnóstico insuficientemente sustentado y diversos tratamientos sin justificación científica convincente, con elevado coste personal y económico. Corresponde a los tribunales esclarecer lo sucedido y, en su caso, determinar las responsabilidades.

Este artículo no pretende anticipar su juicio. Sí invita, en cambio, a plantear una cuestión que excede cualquier caso particular: ¿qué sucede cuando la necesidad de ofrecer una respuesta se impone al deber de averiguar si es cierta?

La relación de la medicina con la incertidumbre encierra una paradoja. Pocas actividades humanas están comprometidas con tanto empeño a la búsqueda del conocimiento y, sin embargo, tanto los médicos como quienes solicitan su ayuda encuentran difícil aceptar que algunas preguntas permanezcan sin respuesta. En una sociedad que reclama soluciones inmediatas, admitir que ignoramos el origen de un síntoma puede confundirse con incompetencia, mientras que solicitar otra prueba o prescribir un tratamiento suele interpretarse como diligencia. No es una paradoja inocente: de ella nacen algunos de los dilemas éticos más persistentes de la práctica clínica.

Confluyen aquí tres problemas estrechamente vinculados: la dificultad para tolerar la incertidumbre, la inclinación a intervenir sin razones suficientes y los incentivos que pueden recompensar el diagnóstico y el tratamiento por sí mismos. La inteligencia artificial introduce una dimensión adicional, que puede ayudarnos a decidir mejor, pero también conferir una apariencia de solvencia a conclusiones erróneas.

Una antigua obligación: saber cuándo no actuar

En el primer libro de las Epidemias, atribuido a Hipócrates, aparece una máxima que todavía condensa la responsabilidad del médico: procurar el bien del enfermo o, cuando menos, no causarle daño (3). Más de dos mil años después, resulta difícil discutir su vigencia; otra cosa es sostenerla en una medicina dotada de posibilidades de intervención que los antiguos ni siquiera podían imaginar.

La medicina contemporánea ha multiplicado su capacidad de actuar sin desarrollar al mismo ritmo la disposición a abstenerse cuando corresponde. La disponibilidad de una prueba acaba siendo motivo para solicitarla; la posibilidad de encontrar una anomalía, argumento para tratarla. Pero detectar más no equivale necesariamente a diagnosticar mejor, como tampoco intervenir más asegura mayores beneficios.

Hace más de una década se advirtió de que la ampliación de los límites de la enfermedad y la identificación cada vez más precoz de alteraciones podían fomentar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, incluso a costa de perjudicar a personas antes consideradas sanas (4). Es preciso distinguir el diagnóstico erróneo —atribuir una enfermedad a quien no la padece— del sobrediagnóstico —identificar una alteración real que nunca habría causado síntomas ni consecuencias relevantes— y del sobretratamiento —indicar intervenciones innecesarias o cuyo perjuicio previsible supera su beneficio—. Pueden coincidir, pero ninguno presupone los demás. Los une, en cualquier caso, una misma posibilidad: que la medicina ocasione el daño que estaba llamada a evitar.

No hacer, cuando está justificado, constituye una decisión clínica positiva. No significa ahorrar a cualquier precio ni desentenderse del enfermo, sino ponderar con rigor los beneficios, los daños y las alternativas, incluida la vigilancia. A veces se necesita más criterio para prescindir de una prueba que para solicitarla, y más responsabilidad para retirar un tratamiento que para perpetuarlo por inercia. El Código de Deontología Médica considera contraria a la deontología la medicina defensiva y rechaza la práctica rutinaria, indiscriminada o abusiva de exploraciones complementarias (artículo 18.2) (5).

El deber de decir "no lo sé"

La segunda obligación, indisociable de la primera, acaso sea todavía más exigente; reconocer los límites del propio saber. La formación médica premia el acierto y la resolución de problemas, pero rara vez enseña con igual esmero a convivir con las preguntas que aún no podemos resolver. Confesar la incertidumbre puede vivirse como una pérdida de autoridad, sobre todo ante quien lleva años buscando una explicación a sus síntomas. Ahí acecha una tentación particularmente dañina: sustituir la duda legítima por una certeza prematura. La humildad epistémica no es una cualidad ornamental, sino una exigencia profesional que obliga a reconocer lo que se ignora, comunicarlo sin ambigüedades y no presentar como conocimiento lo que apenas es una intuición (5, 6). Aprender a tolerar la incertidumbre forma parte, además, de una medicina verdaderamente atenta a la singularidad de cada paciente (7).

Decir «no lo sé» no equivale a renunciar al diagnóstico, y mucho menos a abandonar a quien consulta. Obliga a explicar qué sabemos y qué ignoramos, a precisar qué hipótesis merecen seguir siendo investigadas, a acordar cuándo reevaluar la situación y a solicitar otra opinión si resulta necesario. La incertidumbre reconocida mantiene abierta la posibilidad de corregirse; la certeza infundada puede clausurarla. Ambos deberes, el de no hacer y el de admitir los propios límites, nacen de una misma lealtad: anteponer el interés del paciente a la necesidad del médico de acertar, actuar o parecer seguro.

Cuando el diagnóstico precede al paciente

Hay una forma de mala práctica que comienza cuando la hipótesis diagnóstica deja de ser provisional y se transforma en una convicción inmune a la refutación. Entonces, en vez de contrastar los datos con explicaciones alternativas, el profesional selecciona los que confirman su idea y resta importancia a los que la contradicen. El debate sobre la enfermedad de Lyme ofrece un ejemplo de los riesgos de este proceder (8). No deben confundirse el error diagnóstico de buena fe, los sesgos que condicionan incluso a profesionales competentes, la falta de preparación y la manipulación deliberada de los hallazgos. El daño para el paciente puede ser semejante, pero las responsabilidades éticas y jurídicas no lo son. La crítica ha de dirigirse a conductas concretas (el dogmatismo, la insuficiente actualización del conocimiento, la negativa a rectificar o la persistencia en intervenciones carentes de respaldo científico), nunca a estereotipos sobre especialidades o profesionales. El problema alcanza su expresión más grave cuando los datos dejan de servir para comprender al enfermo y pasan a utilizarse para ratificar la opinión del médico. En lugar de adaptar la hipótesis a los hechos, se fuerzan los hechos para sostener la hipótesis. El paciente deja de ser el centro del juicio clínico y se convierte en una prueba al servicio de una convicción.

La mercantilización de la incertidumbre

La economía añade una dificultad que sería ingenuo soslayar. La actividad médica merece una remuneración justa, tanto en el ejercicio público como en el privado; nada de lo dicho pone esto en cuestión. El conflicto aparece cuando la recompensa económica depende de multiplicar diagnósticos, prolongar tratamientos o suscitar necesidades asistenciales que no encuentran suficiente fundamento científico (5).

Quien ha peregrinado por consultas sin hallar alivio ni explicación es especialmente vulnerable a la promesa de un diagnóstico que otros no supieron reconocer, una prueba supuestamente exclusiva o un tratamiento presentado como la respuesta definitiva. En tales circunstancias, la esperanza puede convertirse en mercancía. Cuanto más prolongada ha sido la búsqueda, mayor puede ser el atractivo de quien asegura haber descubierto lo que la medicina «convencional» habría pasado por alto.

La medicalización de la vida cotidiana extiende este riesgo más allá de una patología concreta. La pubertad, la menopausia y algunos cambios propios del envejecimiento son procesos fisiológicos, aunque puedan acompañarse de problemas que merezcan tratamiento. Un artículo de la serie de The Lancet sobre la menopausia defendió en 2024 una aproximación centrada en la autonomía de las mujeres, frente a su interpretación indiscriminada como un déficit endocrino que habría de corregirse (9). Nada de ello resta legitimidad a las intervenciones eficaces ni a la prevención bien indicada. Significa, sencillamente, que las variaciones ordinarias de la biología no deberían convertirse por sistema en enfermedades ni en oportunidades de consumo sanitario. También conviene reconocer que algunas formas de malestar tienen raíces familiares, laborales o sociales que la medicina no puede resolver por sí sola. Merecen escucha y apoyo, pero no necesariamente una prueba, una prescripción o una nueva etiqueta diagnóstica. Confundir atención con intervención puede erosionar la confianza que se pretende preservar (10).

La IA y el riesgo de equivocarnos con más convicción

La IA introduce un problema nuevo, no tanto porque pueda equivocarse cuanto por la facilidad con que reviste de verosimilitud una respuesta errónea. Puede ampliar un diagnóstico diferencial y ayudar a identificar opciones terapéuticas; también puede confirmar prejuicios clínicos con una seguridad verbal que no equivale a solidez científica. En un estudio aleatorizado con 457 profesionales, publicado en JAMA, las predicciones sistemáticamente sesgadas de un modelo redujeron la exactitud diagnóstica en 11,3 puntos porcentuales. Añadir explicaciones sobre las predicciones del sistema no eliminó ese perjuicio (11).

Los efectos adversos no se limitan al diagnóstico. Un metaanálisis de ensayos clínicos sobre colonoscopia asistida por IA observó, junto con un aumento de la detección de adenomas, más resecciones de pólipos no neoplásicos (12). En un estudio observacional realizado en cuatro centros, la tasa de detección de adenomas en colonoscopias sin asistencia algorítmica descendió del 28,4 % al 22,4 % después de la introducción de estos sistemas (13). El diseño no demuestra que la IA causara el descenso, pero obliga a preguntarse si el uso continuado de ayudas automáticas puede erosionar destrezas que siguen siendo indispensables. Tampoco cabe presumir que el acceso directo de los pacientes resuelva por sí solo las dificultades de orientación clínica. En un ensayo aleatorizado con 1.298 participantes, quienes utilizaron un modelo de lenguaje no identificaron mejor las enfermedades ni escogieron con mayor acierto el nivel asistencial que quienes acudieron a las fuentes habituales (14). La eficacia de un modelo evaluado de manera aislada no se trasladó, sin más, a la interacción con las personas.

Hay, además, un riesgo cuya magnitud desconocemos y que merece especial atención ética: emplear la IA para otorgar una apariencia de legitimidad a prácticas carentes de fundamento. Quien busque confirmación de una hipótesis errónea puede encontrar argumentos persuasivos para defenderla. No disponemos de datos suficientes para establecer con qué frecuencia ocurre ni cuáles son sus consecuencias clínicas. Ese desconocimiento impide presentarlo como un problema demostrado y generalizado; no autoriza, sin embargo, a desestimarlo.

La misma tecnología podría contribuir a limitar esos riesgos si, en lugar de premiar la respuesta inmediata, estuviera concebida para poner a prueba hipótesis, hacer explícitos los grados de incertidumbre, advertir de exploraciones innecesarias y señalar posibles conflictos de interés. Evaluarla exige algo más que contar aciertos diagnósticos o lesiones detectadas. Importa conocer los errores que induce, las intervenciones evitables que propicia y el modo en que transforma el juicio de quienes la utilizan. No basta con preguntarse si la máquina se equivoca; debemos averiguar también si nos está enseñando a equivocarnos con mayor convicción.

Recuperar la prudencia como virtud profesional

No se trata de promover una medicina timorata, sino de exigirle un juicio más fino. Hacen falta profesionales capaces de revisar sus hipótesis, reconocer lo que ignoran, pedir ayuda y resistir presiones económicas, institucionales o sociales. Hacen falta también organizaciones que valoren la pertinencia de las decisiones y no confundan la calidad asistencial con el volumen de actividad. Esta exigencia ha dejado de ser una mera aspiración moral. En España se expresa, entre otras iniciativas, en las recomendaciones «No Hacer», impulsadas desde 2013 por el Ministerio de Sanidad a propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna y desarrolladas con numerosas sociedades científicas. La Sociedad Española de Patología Digestiva mantiene un proyecto propio, con nuevas recomendaciones en 2025 y 2026 (15). Todas parten de una convicción sencilla: evitar una intervención injustificada también es cuidar.

Las recomendaciones, por sí solas, modifican poco la práctica. La evidencia indica que su difusión aislada apenas reduce las actuaciones de bajo valor (16); para conseguirlo se necesitan estrategias sostenidas que combinen formación, auditoría y devolución de resultados a los profesionales (17). El verdadero desafío no consiste en redactar nuevas listas de «no hacer», sino en lograr que sus principios se traduzcan en decisiones verificables, compartidas y mantenidas en el tiempo.

Hipócrates situó el deber de no dañar en el centro de la medicina. Osler nos recordó que el conocimiento clínico nunca suprime por completo la incertidumbre. A nuestro tiempo le corresponde preservar esa prudencia frente a la ilusión de que toda pregunta debe producir una respuesta. El buen médico no es quien siempre encuentra una enfermedad. Es quien sabe reconocerla cuando está presente, buscarla cuando existen razones para sospecharla y no atribuirla sin fundamento cuando el sufrimiento del paciente todavía carece de explicación. Saber no hacer y ser capaz de decir «no lo sé» no son gestos de renuncia, sino dos expresiones de la misma responsabilidad.

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Bibliografía

1. Bean WB, editor. Sir William Osler: aphorisms from his bedside teachings and writings. New York: Henry Schuman; 1950. Aforismo 265, p. 125.

2. Segura N. El alto precio de la esperanza rota: primera querella en España por falsos diagnósticos de Lyme. El Debate. 8 de noviembre de 2026.

3. Hipócrates. Epidemias, libro I, sección II, 5. En: Adams F, traductor. The genuine works of Hippocrates. Londres: Sydenham Society; 1849.

4. Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ. 2012;344:e3502. doi:10.1136/bmj.e3502.

5. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología Médica. Madrid: CGCOM; 2022. Artículos 18.2, 19.1, 89.1 y 92.1.

6. Schwab A. Epistemic humility and medical practice: translating epistemic categories into ethical obligations. J Med Philos. 2012;37(1):28-48. doi:10.1093/jmp/jhr054.

7. Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating uncertainty: the next medical revolution? N Engl J Med. 2016;375(18):1713-1715. doi:10.1056/NEJMp1606402.

8. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, Falck-Ytter YT, Aguero-Rosenfeld ME, Auwaerter PG, Baldwin K, Bannuru RR, Belani KK, Bowie WR, Branda JA, Clifford DB, DiMario FJ, Halperin JJ, Krause PJ, Lavergne V, Liang MH, Meissner HC, Nigrovic LE, Nocton JJ, Osani MC, Pruitt AA, Rips J, Rosenfeld LE, Savoy ML, Sood SK, Steere AC, Strle F, Sundel R, Tsao J, Vaysbrot EE, Wormser GP, Zemel LS. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48. doi:10.1093/cid/ciaa1215.

9. Hickey M, LaCroix AZ, Doust J, Mishra GD, Sivakami M, Garlick D, Hunter MS. An empowerment model for managing menopause. Lancet. 2024;403(10430):947-957. doi:10.1016/S0140-6736(23)02799-X.

10. Fritz Z, Holton R. Too much medicine: not enough trust? J Med Ethics. 2019;45(1):31-35. doi:10.1136/medethics-2018-104866.

11. Jabbour S, Fouhey D, Shepard S, Valley TS, Kazerooni EA, Banovic N, Wiens J, Sjoding MW. Measuring the impact of AI in the diagnosis of hospitalized patients: a randomized clinical vignette survey study. JAMA. 2023;330(23):2275-2284. doi:10.1001/jama.2023.22295.

12. Hassan C, Spadaccini M, Mori Y, Foroutan F, Facciorusso A, Gkolfakis P, Tziatzios G, Triantafyllou K, Antonelli G, Khalaf K, Rizkala T, Vandvik PO, Fugazza A, Rondonotti E, Glissen-Brown JR, Kamba S, Maida M, Correale L, Bhandari P, Jover R, Sharma P, Rex DK, Repici A. Real-time computer-aided detection of colorectal neoplasia during colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2023;176(9):1209-1220. doi:10.7326/M22-3678.

13. Budzyń K, Romańczyk M, Kitala D, Kołodziej P, Bugajski M, Adami HO, Blom J, Buszkiewicz M, Halvorsen N, Hassan C, Romańczyk T, Holme Ø, Jarus K, Fielding S, Kunar M, Pellise M, Pilonis N, Kamiński MF, Kalager M, Bretthauer M, Mori Y. Endoscopist deskilling risk after exposure to artificial intelligence in colonoscopy: a multicentre, observational study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(10):896-903. doi:10.1016/S2468-1253(25)00133-5.

14. Bean AM, Payne RE, Parsons G, Kirk HR, Ciro J, Mosquera-Gómez R, Hincapié MS, Ekanayaka AS, Tarassenko L, Rocher L, Mahdi A. Reliability of LLMs as medical assistants for the general public: a randomized preregistered study. Nat Med. 2026;32(2):609-615. doi:10.1038/s41591-025-04074-y.

15. Sociedad Española de Patología Digestiva. Proyecto «No Hacer». Madrid: SEPD; recomendaciones actualizadas en 2025-2026. Disponible en: https://sepd.es/proyectos/16 (consultado el 8 de noviembre de 2026).

16. Cliff BQ, Avanceña ALV, Hirth RA, Lee SYD. The impact of Choosing Wisely interventions on low-value medical services: a systematic review. Milbank Q. 2021;99(4):1024-1058. doi:10.1111/1468-0009.12531.

17. Raudasoja A, Parpia S, Mustonen JMJ, Vernooij R, Falkenbach P, Aoki Y, Barchuk A, Blanker MH, Cartwright R, Crowder K, Garcia-Perdomo HA, Gutschon R, Halme ALE, Kilpeläinen TP, Kuitunen I, Lamberg T, Lang E, Matos J, Nevalainen OPO, Nordlund NK, Pourjamal N, Raittio E, Richard PO, Violette PD, Komulainen JT, Sipilä R, Tikkinen KAO. Effectiveness of different de-implementation strategies in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ Med. 2025;4(1):e001343. doi:10.1136/bmjmed-2025-001343.