Este artículo se encuadra dentro de la serie de análisis de sistemas de salud de otros países, promovidos por el Comité Editorial de Redacción Médica, dentro de su iniciativa 'Reformar para preservar'

México es un país de más de 134 millones de habitantes, grandes desigualdades sociales y territoriales y una transición epidemiológica avanzada con una doble carga: enfermedades infecciosas aún activas y una creciente epidemia de enfermedades crónicas; tiene unas de las prevalencias más altas del mundo de obesidad (36% de los adultos) y de diabetes tipo 2 (19%). La esperanza de vida se sitúa en torno a 75–76 años, 72 años en hombres y 78 en mujeres y la mortalidad infantil ronda las 12 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. México es considerado un país de renta media-alta con un alto índice de desarrollo humano.

Estos indicadores reflejan un sistema sanitario sometido a fuerte presión por la cronicidad, la desigualdad territorial y la limitada capacidad de respuesta en atención primaria.

Cobertura poblacional de los diferentes subsistemas

El sistema público de salud mexicano está compuesto por dos grandes bloques, cada uno de los cuales incluye varios subsistemas diferentes de aseguramiento y provisión: Los dos bloques son, de un lado, los sistemas de Seguridad Social y, del otro, los esquemas de atención sanitaria para la población sin Seguridad Social.

Sistemas de Seguridad Social

La entidad dominante en la sanidad pública de México es el IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) que asegura a los trabajadores del sector formal privado y sus familias. Es, con gran diferencia, la mayor entidad del país y el mayor asegurador y proveedor sanitario, dando cobertura a un 58,5% de la población total de Mexico, unos 77,2 millones de personas. El IMSS es un sistema integral de Seguridad Social, que además de sanidad incluye pensiones y servicios sociales, siendo por ello una entidad muy similar al INP español que gestionaba toda la Seguridad Social antes de los pactos de la Moncloa que dieron origen a su reorganización en institutos especializados (INSS, INSALUD, INSERSO, Tesorería de la Seguridad Social).

Los empleados públicos federales y sus familias tienen la cobertura del ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), una entidad similar al IMSS que cubre a un 10,7% de la población, unos 13,8 millones.

Además de estos dos grandes sistemas existen subsistemas específicos para colectivos particulares: SEDENA y SEMAR para las fuerzas armadas y sus familias; PEMEX, el sistema propio de los trabajadores de Petróleos Mexicanos, etc. En conjunto se estima que estos subsistemas cubren aproximadamente 1–2% de la población.

Población sin cobertura de Seguridad Social

Históricamente, la población sin Seguridad Social ha sido atendida por las Secretarías de Salud, la federal, las de los 31 Estados y la de la capital. A este sector de la población sin cobertura formal de la Seguridad Social han ido dirigidas iniciativas y reformas en los últimos años. Desde los años 70 el gobierno federal involucró al IMSS en la atención a la población sin medios y sin cobertura de la Seguridad Social a través de sucesivas iniciativas (IMSS-Coplamar, IMSS-solidaridad, IMSS-Oportunidades, IMSS-Prospera y en los últimos años IMSS-Bienestar).

La implicación del IMSS en la atención a las poblaciones sin Seguridad Social, especialmente en el medio rural, se ha mantenido desde los años 70 y se ha reforzado en los últimos años con el gobierno actual, que ha dejado atrás la etapa iniciada en 2003 con la creación del llamado Seguro Popular de inspiración neoliberal, reemplazado en 2020 por el INSABI (Instituto de Salud para el Bienestar).

En resumen, la cobertura pública total (incluyendo IMSS, ISSSTE, IMSS Bienestar y otros esquemas) alcanza en México el 77,6% de la población, dejando a un 22-23% dependiente exclusivamente de los servicios estatales y federales de salud fuera de los esquemas contributivos o asimilados. Por otro lado, se estima que un 14,5% cuenta con seguro médico privado.

Gasto en salud

El gasto sanitario público de México es bajo en comparación internacional, tanto en términos de PIB como de gasto per cápita. El gasto total en salud está entre es de un 5,5% del PIB (media OCDE 8,8%) y el gasto sanitario público ronda el 2,8-3% del PIB (promedio OCDE 6–9%). El gasto público representa aproximadamente un 55–60% del gasto total, lo que implica que el 40-50% del gasto en salud recae directamente sobre los hogares, teniendo México uno de los niveles más altos de gasto de bolsillo de la OCDE. El alto nivel de gasto privado supone un gran riesgo de pobreza para muchas familias.

Redes de provisión pública de servicios de salud

La provisión pública de servicios sanitarios consta de tres grandes redes: (1) las redes de los sistemas de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE y otros menores) (2) la red de la Secretaría de Salud federal y (3) La red de las Secretarías de Salud de los 31 Estados y de la capital.

Por su importancia comentaremos solo algunos aspectos relevantes de las redes de los sistemas de seguridad social, especialmente del IMSS. Tanto el IMSS como el ISSSTE son sistemas integrados que financian y proveen directamente asistencia atención sanitaria a sus derechohabientes en sus propias redes de hospitales, clínicas y unidades de atención primaria. El IMSS opera la mayor red hospitalaria del país, que incluye 25 centros de alta especialidad (Unidades Médicas de Alta Especialidad) y una red de Unidades de Medicina Familiar, similares a los Centros de Salud del SNS español.

Las similitudes entre el IMSS la antigua Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS) española se extiende también a la gobernanza de hospitales e instituciones sanitarias, en aspectos como falta de autonomía, nombramiento discrecional de directivos, ausencia de órganos colegiados de gobierno, etc.

La Atención Primaria es la base del sistema asistencial del IMSS y está organizada territorialmente en Centros de Medicina Familiar (CMF) que emplea a más de 25.000 médicos especialistas en Medicina de Familia. El IMSS forma a sus propios médicos de familia, que pasaron de 300 en 2018 a 2.700 en 2024. Los CMF con dotación completa incluyen además unidades de Estomatología, Salud Mental, Laboratorio, Radiología y Farmacia propia que suministra el cuadro básico de medicamentos a los pacientes. Los CMF funcionan en dos turnos de 8 a 14 y de 14 a 20, atención médica continua 24h incluyendo camas de corta estancia (8h), aunque no todos los CMF cuentan con este servicio.

Las diferentes redes asistenciales han operado históricamente con sistemas independientes, cada uno atendiendo a su población asegurada, sin facturación cruzada entre ellos, generando duplicidades e ineficiencias. Por ello, el gobierno actual de la Presidenta Sheinbaum ha puesto en marcha un esquema de compensación y facturación cruzada, en la perspectiva de un Servicio Universal de Salud. Este esquema unirá los servicios del IMSS, ISSSTE e IMSS-Bienestar y empezará a funcionar en enero de 2027 por etapas.

Visión global: situación, evolución y retos principales

El sistema de salud mexicano presenta avances importantes junto a desafíos estructurales profundos, ligados a la baja financiación pública que bloquea el acceso a la sanidad y empobrece a la población, a una gobernanza notablemente deficiente, a una cobertura poblacional formal/real insuficiente, a grandes desigualdades territoriales y sociales, a una alta carga de enfermedades crónicas (obesidad y diabetes) y a problemas de acceso y calidad.

En los últimos años se han hecho reformas positivas en salud pública para dar respuesta a los retos de salud del país (etiquetado de alimentos, publicidad de tabaco, vacunación, etc.). La apuesta por el IMSS Bienestar busca integrar la atención de población sin seguridad social bajo un modelo más homogéneo, al tiempo que se trata de integrar los subsistemas existentes con mecanismos de compensación y facturación cruzada.

Entre los grandes retos pendientes cabe destacar:

  • Incrementar el gasto público en salud para incrementar la cobertura formal; México necesita acercarse a los niveles OCDE para garantizar infraestructura, personal y protección financiera y tiene la urgencia de reducir el gasto de bolsillo que al nivel actual (40-50%) es insostenible y genera desatención, pobreza e inequidad;
  • Integrar o al menos coordinar e interoperar los grandes subsistemas públicos (IMSS, IMSS-Bienestar, ISSSTE, Secretarías de Salud);
  • Adoptar a todos los niveles los principios e instrumentos de buena gobernanza (órganos colegiados de gobierno efectivos, gestores profesionales, autonomía de gestión con transparencia, rendición de cuentas, participación, integridad y capacidad gestora).

Obviamente hay otros retos importantes como son mejorar la calidad y disponibilidad de medicamentos (la falta de medicamentos es un problema recurrente), fortalecer la Atención Primaria en todos los subsistemas, abordar las desigualdades territoriales, dar prioridad a los servicios de salud mental, etc.

Desde la experiencia española y de otros países en los que la ciudadanía sanitaria universal y el sistema de salud ha sido el resultado de un proceso incremental de la asistencia sanitaria de la seguridad social, es tentador hacer una comparación entre el viejo INP y el IMSS. Y a partir de nuestra historia, sugerir como obvio la ampliación de la base poblacional del IMSS hasta alcanzar el tamaño crítico que le permita incluir, al menos en la asistencia sanitaria, a los sectores de la población que queden fuera de la economía formal. Siendo el resultado final sin duda deseable, cada país tiene sus propios condicionantes y la experiencia de otros los países solo tiene el valor -importante, por cierto- de ser experimentos naturales de los cuales aprender.