* Este artículo pertenece a una serie que ya ha analizado los sistemas sanitarios de Alemania, Francia y Portugal dentro del espacio 'Reformar para preservar', impulsado por el Comité Editorial de Redacción Médica con su posicionamiento inicial 'Reformar para preservar: espacio para repensar el Sistema Nacional de Salud'

Pocas reformas sanitarias europeas recientes tienen la ambición institucional de la emprendida por Finlandia. En enero de 2023, después de casi dos décadas de intentos mediante la reforma SOTE, el país modificó de una sola vez la arquitectura sobre la que se organizaban sus servicios sanitarios y sociales. La responsabilidad, anteriormente distribuida entre municipios, mancomunidades y otras estructuras territoriales, pasó a 21 nuevas regiones de servicios de bienestar (Wellbeing Services Counties), con un régimen específico para Helsinki y la región de Uusimaa. Es una reforma territorial, financiera, administrativa y política, no solo sanitaria.

Tres años después, Finlandia ofrece una experiencia particularmente interesante para otros sistemas descentralizados. La primera conclusión es que a pesar de que integrar las estructuras es posible, convertir esa integración administrativa en una verdadera integración de la atención resulta mucho más difícil. Esa distancia entre cambiar la arquitectura y cambiar la asistencia constituye probablemente la principal lección finlandesa.

De 309 municipios a 21 regiones

La reforma parte de encarar la fragmentación organizativa frente a necesidades asistenciales cada vez más complejas, problema conocido por muchos sistemas europeos. Antes de 2023, atención primaria, atención hospitalaria y servicios sociales podían depender de organizaciones distintas, con capacidades muy diferentes entre territorios. El envejecimiento demográfico, las desigualdades regionales, la escasez de profesionales y el crecimiento del gasto hacían cada vez más difícil sostener el modelo.

Finlandia optó por cambiar la escala de gobierno. Los nuevos wellbeing services counties concentran bajo una misma responsabilidad jurídica la atención primaria, la especializada, los servicios sociales y los servicios de emergencias. Cada región dispone de un consejo elegido directamente por los ciudadanos y de capacidad para decidir cómo organizar su red y distribuir los recursos recibidos.

Existe, además, un segundo nivel territorial. Las 21 regiones se agrupan en cinco áreas de colaboración, cada una articulada alrededor de un hospital universitario, destinadas a coordinar especialmente la atención especializada, los servicios de alta complejidad y funciones compartidas. Las cinco áreas ya han aprobado sus acuerdos de cooperación y están incrementando progresivamente la planificación conjunta.

La apuesta es, por tanto, aumentar la escala del aseguramiento público y, al mismo tiempo, crear condiciones para una mayor integración vertical y horizontal.

Integrar primero la gobernanza

Uno de los aspectos más interesantes del modelo finlandés es que la integración no se planteó inicialmente como una colección de proyectos asistenciales, sino como una reforma de la responsabilidad organizativa.

Al reunir servicios sanitarios y sociales bajo un mismo gobierno y un mismo presupuesto, Finlandia pretendía reducir duplicidades, facilitar trayectorias asistenciales integradas y trasladar recursos entre sectores según las necesidades de la población. La integración debía abarcar no solo los servicios, sino también los circuitos, la gestión, los sistemas de información y progresivamente las prácticas profesionales.

Este planteamiento ha permitido avances. Se han desarrollado equipos multidisciplinares, itinerarios compartidos y servicios integrados para niños y familias, se están consolidando sistemas de información previamente fragmentados, y muchas regiones están desplazando actividad desde estructuras institucionales hacia atención domiciliaria, servicios móviles y modelos de hospitalización a domicilio.

La digitalización actúa como otra de las palancas del cambio. En 2024, casi tres cuartas partes de la población consultaron online su información sanitaria personal y todas las regiones habían incorporado clínicas digitales como puerta de entrada a determinados servicios. Finlandia se encuentra entre los países europeos con mayor utilización de servicios sanitarios digitales, pero no ha impuesto una historia clínica única. Mediante la infraestructura nacional Kanta, se permite que los distintos sistemas clínicos y sociales almacenen y compartan información mediante repositorios comunes.

Pero la reforma también demuestra que una organización integrada no produce automáticamente una atención integrada. Sigue habiendo fragmentación entre salud y servicios sociales, utilización insuficiente de planes conjuntos de atención y problemas de continuidad especialmente importantes en personas mayores, pacientes crónicos complejos y usuarios de servicios de salud mental y adicciones. La integración estructural ha avanzado más deprisa que la integración funcional.

Una transición lograda, pero todavía no una transformación

La evaluación provisional publicada por el Gobierno finlandés en marzo de 2026 (1) ofrece una lectura especialmente valiosa porque evita tanto celebrar prematuramente la reforma como declararla fallida.

El primer logro no es menor. Finlandia ha conseguido realizar una enorme transferencia de responsabilidades, personal y recursos sin provocar una disrupción generalizada del sistema asistencial. La evaluación considera que la transición fue, en términos generales, segura y que a escala nacional no se han producido reducciones significativas de disponibilidad de servicios.

En atención primaria algunos indicadores incluso muestran una modesta mejoría y una reducción de determinadas diferencias territoriales. Sin embargo, persisten dificultades para acceder a un médico y Finlandia continúa presentando problemas de necesidad asistencial no cubierta en comparación con otros países europeos.

Más preocupante resulta la longitudinalidad. El índice de continuidad asistencial en las visitas médicas de pacientes pluripatológicos descendió de 0,37 en 2019 a 0,27 en 2024 (en España está por encima de 0,5), prolongando una tendencia anterior a la reforma. Las regiones están respondiendo con modelos de médico personal y equipos de referencia, pero el resultado todavía no es visible a escala nacional.

Tampoco ha desaparecido la variabilidad territorial. Las regiones partían de situaciones extraordinariamente diferentes. Algunas, como las que previamente habían creado organizaciones integradas supramunicipales, disponían ya de cultura de cooperación, sistemas compartidos y experiencia de gestión conjunta. Otras tuvieron que fusionar desde cero múltiples organizaciones, procedimientos y culturas profesionales. El punto de partida ha condicionado fuertemente la velocidad del cambio.

El gran problema de la financiación sin autonomía fiscal

Quizás la cuestión más controvertida de la reforma sea su financiación. Las regiones tienen gobierno propio, pero prácticamente no tienen ingresos propios. No pueden recaudar impuestos y dependen fundamentalmente de transferencias del Estado calculadas sobre necesidades poblacionales, morbilidad, características territoriales y otros criterios.

Aproximadamente el 80% de la financiación se distribuye según necesidades estimadas. En 2025 la financiación estatal total de las regiones ascendió a unos 26.200 millones de euros. Pero los primeros ejercicios generaron importantes déficits y obligaron a poner en marcha programas de ajuste precisamente mientras las nuevas organizaciones intentaban transformar sus servicios. Aquí aparece la paradoja de exigir autonomía regional para reorganizar servicios, mientras que el Estado conserva un fuerte control financiero. Los evaluadores consideran que esa tensión está provocando una gobernanza excesivamente centrada en el equilibrio presupuestario y menos en la transformación asistencial.

Además, el propio diseño financiero genera incentivos discutibles. Las regiones que reducen costes no necesariamente pueden retener los beneficios de esa eficiencia, mientras que el mecanismo de ajuste retrospectivo acaba relacionando la financiación futura con el gasto agregado del sistema. La evaluación propone revisar estos incentivos e incluso reabrir en el futuro el debate sobre la posibilidad de conceder cierta capacidad tributaria regional.

¿Son demasiadas 21 regiones?

La escala territorial es otro debate abierto. La población media de las regiones finlandesas ronda los 250.000 habitantes, solo cuatro superan los 500.000 habitantes.

El informe de evaluación señala que la planificación sanitaria en la Unión Europea tiene poblaciones considerablemente mayores y plantea revisar el número de regiones en la siguiente fase de la reforma. Utilizando referencias europeas, sus autores apuntan que una configuración de aproximadamente seis a once grandes regiones facilitaría disponer de mayor capacidad para asumir determinadas funciones sanitarias.

Así, la existencia de las cinco áreas de colaboración podría acabar ofreciendo la solución intermedia de mantener proximidad política y social en las regiones y concentrar determinadas funciones de escala superior en ámbitos territoriales más grandes.

Reformar bajo austeridad

La reforma tampoco puede separarse del momento histórico en el que se ha implementado. La pandemia dejó listas de espera y profesionales exhaustos. A ello se añadieron inflación, incrementos salariales, bajo crecimiento económico y un nuevo escenario geopolítico tras la invasión rusa de Ucrania y el ingreso en la OTAN, particularmente relevante para un país que comparte más de 1.340 kilómetros de frontera con la Federación Rusa.

Como resultado, una reforma concebida inicialmente para mejorar integración, equidad y sostenibilidad ha tenido que desarrollarse bajo fuertes restricciones fiscales. Los propios evaluadores advierten que la transformación asistencial pueda quedar relegada si el ajuste financiero domina durante demasiado tiempo la agenda gubernamental. Las regiones han avanzado rápidamente en reducción de estructuras, digitalización y reorganización de redes, pero más lentamente en prevención, integración clínica y rediseño de procesos.

Y existe otro indicador inquietante. Según la encuesta Healthy Finland, la proporción de ciudadanos que declaraba confiar en los servicios sanitarios descendió del 76% en 2020 al 54% en 2024, aunque la satisfacción de quienes efectivamente reciben atención se ha mantenido relativamente estable. La reforma se enfrenta, por tanto, no solo a un problema de resultados, sino también de legitimidad.

La segunda reforma empieza ahora

Finlandia parece haber completado la primera mitad del trabajo creando el continente. Ahora debe llenar ese continente de contenido.

El Finnish Institute for Health and Welfare (THL) plantea que la siguiente etapa ponga menos énfasis en la reorganización administrativa y más en efectividad, integración funcional y resultados para las personas. También propone avanzar hacia una definición más explícita de qué prestaciones debe financiar el sistema público y dotarse de mecanismos nacionales más sólidos de priorización.

En otras palabras, después de reformar quién gobierna, Finlandia debe decidir qué servicios prestar, cómo prestarlos y cómo medir si producen mejores resultados.

Lecciones para el Sistema Nacional de Salud español

La experiencia finlandesa deja varias enseñanzas especialmente pertinentes para España y sus servicios regionales de salud.

- La escala importa. Cuando cada territorio intenta resolver por separado problemas de elevada complejidad, escasez profesional o transformación digital, aparecen límites evidentes de capacidad. Finlandia ha optado por concentrar responsabilidad y, aun así, debate si 21 regiones siguen siendo demasiadas.

- Integrar presupuestos y organizaciones es una condición facilitadora, pero no suficiente. La verdadera integración aparece cuando cambian los procesos asistenciales, los sistemas de información, los incentivos y la práctica cotidiana de los profesionales.

- La financiación es clave. La autonomía organizativa pierde parte de su significado si quien gestiona no dispone de capacidad real para decidir sobre los recursos ni se beneficia suficientemente de las mejoras de eficiencia.

- Las reformas estructurales necesitan tiempo. Finlandia tardó casi veinte años en aprobar la suya y, tres años después de ponerla en marcha, reconoce que buena parte del trabajo apenas acaba de comenzar.

Reformar para preservar significa precisamente aceptar que preservar un sistema público no equivale a conservar intactas sus estructuras. Finlandia decidió cambiar radicalmente las suyas. Ahora tiene por delante el difícil reto de demostrar que una mejor arquitectura puede traducirse finalmente en una mejor atención.

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1 Haveri, A., Jalonen, H., Keskimäki, I., Saari, J., Tynkkynen, L.-K., Pekurinen, M., Kortelainen, M., Lyytikäinen, T., Ristikari, T. & Sorsa, V.-P. (2026). Interim evaluation of the wellbeing services county reform. Publications of the Finnish Government 2026:18. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/items/993ebf9f-ccbb-4a61-b8d1-f99728f7be53